Em abril de 2025, o setor de saúde suplementar contabilizava 52.331.258 usuários em assistência médica. Decerto, o segmento fechou o mês com 34.817.005 em planos exclusivamente odontológicos. Os dados são da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
De acordo com a reguladora, nos planos médico-hospitalares, houve um aumento de 996.834 beneficiários em comparação a abril de 2024. Ao comparar abril de 2025 com março de 2025, a alta foi de 151.935 usuários. Em contrapartida aos planos exclusivamente odontológicos, foi registrado um total de 1.943.532 beneficiários no último ano, com um incremento de 250.422 usuários na comparação entre abril deste ano e o mês anterior.
No que diz respeito aos estados, ao comparar com abril de 2024, o setor observou um crescimento de beneficiários em planos de assistência médica em 25 unidades federativas. Entre elas, São Paulo, Amazonas e Minas Gerais apresentando os maiores ganhos em números absolutos. Por outro lado, entre os planos odontológicos, todas as unidades federativas tiveram crescimento no comparativo anual, sendo São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais os estados com maior avanço em números absolutos.
Desafios do setor de saúde
Os desafios de todo esse crescimento no setor de saúde suplementar são diversos e complexos. Em primeiro lugar, a expansão da demanda por planos de saúde requer um aumento proporcional na infraestrutura e na capacidade de atendimento das operadoras. Isso implica em investimentos significativos em tecnologia, capacitação de profissionais e ampliação de serviços.
Ademais, a necessidade de garantir a qualidade da assistência se torna um ponto crítico. As operadoras devem não apenas aumentar o número de beneficiários, mas também assegurar que todos tenham acesso a um atendimento adequado e que as condições de saúde sejam efetivamente atendidas.
Ainda, a questão da sustentabilidade financeira das operadoras é uma preocupação constante. Com o acréscimo no número de beneficiários, será que as instituições conseguirão equilibrar suas receitas e despesas para evitar a precarização dos serviços?
As ameaças à sustentabilidade da saúde
Em um contexto de forte pressão sobre o sistema de saúde suplementar, especialistas sinalizam a urgência de reavaliar os modelos de regulação, financiamento e a relação com os consumidores. A mudança no perfil dos beneficiários, o crescimento descontrolado das ações judiciais e a defasagem na regulação são alguns dos principais fatores que ameaçam a sustentabilidade do setor, que atualmente atende mais de 52 milhões de brasileiros.
O tema, inclusive, foi abordado durante o Summit Academia M3BS, organizado pelo M3BS Advogados. Com painéis estratégicos e oficinas práticas, o evento, que reuniu especialistas em saúde suplementar, visou propor soluções colaborativas e embasadas para um ecossistema mais eficiente, justo e inovador.
Carla Soares, diretora-presidente interina da ANS, abriu o Summit Academia M3BS. Ela ressaltou a evolução na postura da Agência. “Há 19 anos não havia profissionais capacitados para atuar na regulação. Atualmente, avançamos para um modelo mais próximo, que escuta os regulados”, afirmou. Para ela, a fiscalização responsiva e a atuação orientada por dados são fundamentais para uma saúde mais eficiente e acessível.
Tendências regulatórias
O primeiro painel do evento tratou o tema “Transformação da Saúde Suplementar: Expectativas para os Próximos Anos”. Nele, Rogério Scarabel, sócio do M3BS e ex-presidente da ANS, frisou o descompasso entre a regulação atual e o novo perfil do consumidor: “Ainda operamos com uma lógica da década de 40 em um setor extremamente complexo. O consumidor contemporâneo é digital, exigente, está ciente de seus direitos e possui múltiplos canais de reclamação. A regulação deve acompanhar essa evolução.”
De fato, a advertência foi corroborada por Eliane Medeiros, diretora da ANS, que defende uma transição do modelo tradicional de comando e controle para uma regulação mais preditiva, baseada em dados e centrada no beneficiário. De acordo com ela, a nova Resolução Normativa n° 623/2024 já representa um passo nessa direção ao exigir métricas de resolutividade, respostas mais rápidas e maior rastreabilidade das demandas. “Queremos agir preventivamente, de forma inteligente, evitando conflitos”, explicou.
Por sua vez, Amanda Bassan, gerente-executiva da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), enfatizou a importância de empoderar o beneficiário: “A digitalização distanciou o sistema do paciente. Precisamos oferecer informações qualificadas aos 52,2 milhões de beneficiários e aproximar os planos da população. A autogestão possui um DNA colaborativo e é um modelo que pode inspirar essa transformação.”
Breno Monteiro, presidente da CNSaúde, alertou para a falta de coordenação entre operadoras, hospitais e prestadores como um fator que propicia regulamentações desarticuladas no Congresso. “Não podemos mais pensar de forma isolada. É imprescindível unir esforços para evitar retrocessos e aproveitar as oportunidades que se apresentam.”
Os impactos da judicialização na saúde
O painel “Saúde em Conflito: O Impacto da Judicialização na Sustentabilidade do Setor” abordou os efeitos da judicialização.
Para Fernando Bianchi, sócio fundador do M3BS Advogados, a competência da ANS está sendo esvaziada e as decisões estão sendo transferidas para o Judiciário, muitas vezes sem amparo técnico. “Não se trata de negar direitos, mas de proteger o funcionamento de um sistema que atende milhões. As operadoras não são meras pagadoras de contas, elas são provedoras de saúde.”
Lucas Miglioli, também sócio fundador do M3BS, apontou que pequenas condutas cotidianas, em conjunto, geram grandes prejuízos. “Para quem as comete, certas ações ilegais – ou até criminosas – podem parecer inócuas e sem impacto real. Entretanto, pequenos delitos, como a divisão de recibos, também comprometem seriamente o sistema. Por serem disseminados e de menor valor individual, são mais difíceis de identificar e combater, tornando-se especialmente prejudiciais – muitas vezes mais do que as grandes fraudes. É crucial promover uma mudança cultural para que possamos avançar.”
Racionalidade no setor
Daniel Tostes, procurador federal da ANS, concordou que o modelo atual de resposta não se mostra eficaz. “Precisamos integrar ações e desenvolver soluções que minimizem desperdícios e reforcem a racionalidade no setor”, destacou. Enquanto isso, Juan Biazevic, Juiz de Direito no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ-SP), ponderou que a judicialização é um mecanismo legítimo de correção, mas se torna problemática quando utilizada como estratégia para obter vantagens indevidas. “Isso desestabiliza o sistema e compromete os usuários que atuam da maneira correta.”
Já a professora da USP Juliana Domingues alertou para o papel dos consumidores na preservação do sistema: “Fraudes impactam diretamente a sustentabilidade. Precisamos enfrentar comportamentos inadequados e a cultura da judicialização por meio de educação e conscientização”, defendeu.
TEA e assistências responsáveis
Dando continuidade ao Summit, o painel “Judicialização do TEA: Quando a Proteção Sem Controle Gera Desassistência” foi conduzido pelos advogados Alessandra Castro e Felipe Gomes, especialistas do M3BS. Com base na experiência do escritório, apresentaram estratégias para garantir uma assistência responsável e juridicamente segura nos casos de Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Segundo eles, há um aumento preocupante de prescrições sem respaldo científico e liminares que impõem coberturas sem a devida análise técnica. “Não se trata de negar atendimento, mas de assegurar que o tratamento seja adequado, necessário e eficaz”, afirmou Alessandra.
Analogamente, Felipe alertou que é essencial realizar reavaliações periódicas e aplicar rigor técnico na definição dos planos terapêuticos. “Existem tratamentos prescritos sem respaldo científico, clínicas não credenciadas faturando indevidamente e liminares que impõem coberturas sem análise técnica. Nossa atuação visa proteger o paciente e combater fraudes”, comentou.
Oportunidades fiscais e a RN n° 623/2024
Por fim, no painel “Gestão Tributária e de Créditos na Saúde”, Lucas Bianchi, coordenador do consultivo tributário do M3BS, apresentou alternativas para recuperação de créditos e redução de passivos. “O planejamento fiscal é uma ferramenta estratégica. Já auxiliamos operadoras a economizarem mais de R$ 60 milhões com medidas legais. A reforma tributária trará novas regras e é necessário se antecipar.”
E, encerrando o evento, a oficina “RN 623/24 Descomplicada” foi conduzida por Marina Modelski e Pamela Sposito, especialistas em regulação no M3BS. Ambas destacaram que a nova norma requer uma mudança profunda na cultura e nos processos.
“A RN n° 623 coloca o beneficiário no centro, demanda métricas de resolutividade, rastreabilidade das demandas e atendimento eletrônico com opção humana. É um marco histórico”, afirmou Pamela. E Marina completou: “A norma apresenta desafios operacionais, mas também oportunidades para fortalecer a relação com o beneficiário e a ANS. É a chance de evoluirmos para uma regulação mais inteligente e colaborativa.”
A Academia M3BS é um projeto institucional que tem como objetivo promover o aprimoramento técnico e estratégico dos profissionais atuantes na saúde suplementar, criando espaços de diálogo qualificado e construção coletiva de soluções para os desafios jurídicos e regulatórios do setor.
O que diz a RN n° 623/2024?
A RN nº 623/2024, que entra em vigor em 1º de julho de 2025, define as novas regras para o atendimento prestado pelas operadoras de planos de saúde e administradoras de benefícios em relação às solicitações dos beneficiários. A Resolução busca aprimorar a experiência do beneficiário e a qualidade do serviço, com foco na transparência e agilidade no atendimento.
A norma reforça princípios fundamentais no atendimento, como:
- Transparência, clareza e segurança das informações;
- Rastreabilidade das demandas;
- Cortesia no relacionamento com o consumidor;
- Resolução efetiva nas Centrais de Atendimento (SACs);
- Avaliação e monitoramento interno dos resultados obtidos.
Fotos: Julio Rua.
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