Em 3 de junho de 1998, o Executivo Nacional publicou a Lei n° 9.656, conhecida como a Lei dos Planos de Saúde, no Diário Oficial da União. Passados cerca de seis meses, a legislação passou a vigorar oficialmente.
Ou seja, a Lei dos Planos de Saúde completa hoje 27 anos de existência.
Antes dessa legislação, quem estabelecia os prazos máximos de internação eram as operadoras de planos de saúde. Ficava a cargo delas também estipular o período de carência de cada beneficiário.
Havia restrições quanto ao número de consultas. Havia também restringências quanto à duração da internação em unidades de terapia intensiva (UTIs), além de previsões para a exclusão da cobertura de certas doenças. Entre elas, o câncer, por exemplo. Os contratos frequentemente impunham limitações ao acesso a serviços de saúde e às doenças preexistentes. Foram também registrados casos de empresas que comercializavam planos de saúde, recebiam os pagamentos mensais e desapareciam, deixando os beneficiários desassistidos.
As dificuldades enfrentadas pelos usuários exigiram a criação de uma legislação que garantisse direitos básicos e uma maior transparência nas relações entre operadoras e beneficiários.
Mudanças da Lei
Com a promulgação da Lei e a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em janeiro de 2020, diversas mudanças ocorreram. Entre elas, as principais são:
- O beneficiário agora não possui um prazo definido para internação, podendo permanecer hospitalizado pelo tempo necessário para sua recuperação;
- Os prazos de carência foram uniformizados;
- Um rol de procedimentos, atualizados frequentemente, estabelece coberturas mínimas obrigatórias;
- E as operadoras de planos de saúde devem cumprir uma série de normas econômico-financeiras, que são rigorosamente supervisionadas pela ANS para poderem atuar no mercado de saúde suplementar.
A lei trouxe ainda regras claras sobre reajustes de preços, evitando abusos e garantindo que mais pessoas possam ter acesso a planos de saúde sem surpresas nos valores. A lei também introduziu a obrigatoriedade de uma rede mínima de atendimentos, assegurando que todos os usuários possam acessar serviços essenciais de saúde.
Obrigação das operadoras de saúde
Ademais, as operadoras de planos de saúde têm a responsabilidade de garantir que todos os procedimentos cobertos estejam disponíveis aos beneficiários. Caso alguma operadora não cumpra as normas, a ANS pode aplicar sanções que vão desde multas até a suspensão da operação no mercado. Ademais, os beneficiários passaram a contar com um canal de denúncias que permite que reportem práticas inadequadas ou negativas que possam sofrer ao utilizar os serviços de saúde.
Isso fortalece a proteção ao consumidor e promove um ambiente de maior transparência dentro do setor. A afirmação é da diretora-presidente interina da ANS Carla Soares, que também atua na direção da gestão e de Normas e Habilitação dos Produtos, também de forma interina. “A Lei 9.656 trouxe uma transformação significativa no setor, ao definir diretrizes claras para a comercialização de planos de saúde e assegurar direitos essenciais aos consumidores. Desde então, a ANS tem avançado continuamente na sua regulação, com ênfase no desenvolvimento e na atualização constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que garante um padrão mínimo de cobertura aos beneficiários. Esse processo reflete o empenho da Agência na qualidade da assistência, na proteção dos consumidores e na sustentabilidade do setor.”
Os planos de saúde hoje
Passados 27 anos, o debate sobre a qualidade e a acessibilidade dos planos de saúde continua. A insatisfação dos consumidores é um reflexo das lacunas existentes no sistema, que muitas vezes não atende às necessidades básicas de saúde da população. Os altos custos, a cobertura insuficiente e as negativas de procedimentos essenciais são questões recorrentes que afetam diretamente a confiança dos beneficiários. Como se não bastasse, a complexidade dos contratos, com termos e condições que frequentemente não são claros, dificulta a compreensão por parte dos usuários, levando a um sentimento de insegurança quanto ao que realmente está coberto pelos seus planos.
Nesse sentido, Luiz Orsatti Filho, diretor-executivo do Procon-SP, considera essencial “aprimorar a legislação para que seja mais protetiva ao consumidor, assimilando inovações tecnológicas e da medicina para um atendimento mais justo dos beneficiários. É preciso uma ampla reformulação de todo o modelo de negócio, pois se trata de um serviço crítico para a população”.
As reformas propostas ao longo dos anos visam aumentar a regulamentação e melhorar a transparência, mas a implementação dessas mudanças nem sempre é eficaz. As operadoras de planos de saúde, por sua vez, enfrentam a pressão por uma gestão que equilibre a saúde financeira das empresas e a qualidade do atendimento prestado. Essa tensão entre custos e serviços gerou um cenário em que muitos usuários se sentem desamparados e sem opções viáveis.
Os desafios para os planos de saúde
Lara Maria Alcântara Pinheiro é especialista em Direito Médico e professora universitária de Processo Civil do Centro Universitário Unihorizontes. Ela também preside a Comissão de Direito Médico da OAB-MG. Ao ser questionada sobre a Lei dos Planos de Saúde, ela considera a legislação um avanço. “A lei representa um passo significativo na proteção do consumidor em relação às operadoras de saúde, sem dúvida.”
No entanto, na visão da especialista, devido à complexidade da Medicina e à sofisticação dos contratos de saúde suplementar, é necessário modernizá-la. “Isso para assegurar um equilíbrio contratual e a efetiva realização do direito à saúde. É sabido que a maioria dos contratos de saúde suplementar hoje são coletivos, e, nessa realidade, o consumidor usuário dos planos de saúde se configura como uma parte quase sempre hipervulnerável”.
Ou seja: hoje, as cláusulas contratuais, não raras vezes, são redigidas de forma a beneficiar as operadoras. Por consequência, o usuário não tem clareza sobre seus direitos e deveres. Por certo e, em efeito cascata, a falta de transparência e a complexidade dos termos utilizados podem levar a mal-entendidos e, analogamente, a negativa de atendimentos.
Nesse ínterim, Lara Maria Alcântara Pinheiro chama atenção para o processo de incorporação de novos procedimentos, o que, em suas palavras, ainda é bastante lento. “Muitas vezes, os planos de saúde não atendem à urgência de pacientes em estado grave, e nem acompanham a rápida atualização da Medicina. Em contrapartida, o que se espera para os próximos anos é que haja uma atuação mais integrada entre o legislativo, o Judiciário, a própria ANS e as entidades de Defesa do Consumidor, para que possamos garantir não apenas a sobrevivência dessa lei, mas sua verdadeira evolução.”
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