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Plano de saúde pode ser popular, mas sem internações

Plano de saúde pode ser popular, mas sem internações

Operadoras propõem oferta de planos segmentados com menor leque de serviços na busca por blindagem jurídica, piorando qualidade a clientes.

Recentemente, foi firmado um acordo entre os planos de saúde e a Câmara dos Deputados para que as operadoras suspendessem imediatamente os cancelamentos de contratos unilaterais de pacientes em tratamento continuado. O anúncio foi feito na semana passada pelo presidente da Câmara, Arthur Lira (PP-AL). Agora, um dos assuntos em discussão dos planos de saúde com os parlamentares e deverá constar no novo texto da lei é a regulamentação de um novo serviço, designado como “plano segmentado”.

De um lado, estão consumidores insatisfeitos, que almejam pela “proibição total” desse tipo de rescisão. Do outro lado, estão os representantes da saúde suplementar do Brasil que evidenciam “desequilíbrio financeiro” no segmento. Eles almejam uma resolução que busque a sustentabilidade no sistema – e para ambas as partes – a longo prazo.

Plano de saúde segmentado

Em síntese, o plano segmentado permitirá aos consumidores de planos de saúde o acesso somente a consultas e exames, sem abranger internações.

Vale lembrar que o plano segmentado não é uma ideia nova. Ele equivale a uma modalidade proposta em 2016, em um projeto que não evoluiu. A ideia, na época, era que, ao fornecer menos serviços do que o planejado inicialmente, esses planos seriam mais acessíveis à população, aumentando a adesão das pessoas à saúde suplementar.

A ideia partiu das próprias operadoras de saúde, que defendem que o novo plano ajudaria equilibrar as finanças. Nesse novo modelo de plano de saúde, os consumidores teriam que pagar separadamente pelas despesas de possíveis internações hospitalares para tratamentos. Ademais, a regulamentação desse tipo de “plano popular” impediria a judicialização na saúde. Ou seja, acabaria com o excesso de processos judiciais. Geralmente, a litigância no setor acontece quando os pacientes conseguem, na Justiça, decisões que obrigam os planos de saúde a cobrir hospitalizações e tratamentos.

Em outras palavras, com os planos segmentados limitando o leque de atendimentos, portanto, seria estabelecida uma espécie de “blindagem jurídica”, uma proteção legal para o setor.

Judicialização

Sobre a judicialização, não restam dúvidas que a saúde suplementar no Brasil está passando por grandes desafios, que afetam a estabilidade do sistema.

Um dos problemas considerados de maior gravidade, inclusive, é a judicialização dos contratos de planos e seguros de saúde. A litigância na área resultou em custos de R$ 4 bilhões em 2022, um aumento de 58,2% em relação ao ano anterior. Dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) expõem que foram abertos 159,7 mil processos nesse período. Em 2023, foram cerca de 126 mil novos processos. No mesmo período, o tempo médio de tramitação aumentou de 372 dias para 437 dias.

Outro pedido dos planos de saúde

Outra demanda proposta pelos planos de saúde envolve a implementação de um consórcio para adquirir medicamentos de alto custo, essenciais para certos tratamentos. Hoje, em circunstâncias estabelecidas pela Lei dos Planos de Saúde, as operadoras devem arcar com o custo de medicamentos para pacientes em estado grave. No entanto, o setor argumenta que os preços são elevados, especialmente para medicamentos importados.

Então, por meio de um “pool”, os planos de saúde poderiam adquirir medicamentos com preços equivalentes aos praticados pelo governo para abastecer hospitais públicos atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Outro pleito das operadoras é a criação de um “prontuário eletrônico unificado”, válido tanto para a rede pública quanto para a privada. Atualmente, as duas redes não possuem um canal de comunicação integrado.

Assim, um paciente transferido de um hospital público para a rede privada frequentemente precisa repetir exames, como os de imagem e ressonância, acarretando custos adicionais para os planos de saúde. Com a implementação de um prontuário eletrônico, esses custos poderiam ser diminuídos ou evitados.

Expectativa de votação

O deputado Duarte Jr. (PSB-MA) é o relator em plenário de cerca de 270 projetos de lei que sugerem alterações na Lei dos Planos de Saúde. A Câmara já teve duas comissões especiais para analisar melhorias na legislação que rege os planos de saúde: uma em 2017 e outra em 2021.

A nova legislação referente a planos de saúde deve ser votada no Congresso apenas no segundo semestre. Uma das medidas proíbe as operadoras de cancelarem contratos de forma unilateral.

Em contrapartida, a Câmara dos Deputados também destacou alguns pontos considerados “não negociáveis”. E esses quesitos estarão presentes no texto da nova legislação: em primeiro lugar, está a proibição das rescisões unilaterais dos contratos em dia. Em segundo lugar, a implementação de um método de cálculo para evitar reajustes abusivos nos planos coletivos.

A proposta é estabelecer um cálculo que leve em consideração todos os contratos das seguradoras, evitando reajustes abusivos por parte de uma única empresa.

Negociação

O deputado Duarte Jr. demonstra disposição para negociar certos aspectos com as operadoras para o novo texto, porém reforça que as rescisões unilaterais devam ser evitadas. A expectativa é que o texto final, com ajustes, seja votado até o fim do ano. “Este projeto tramita há incríveis 18 anos na Câmara e já está pronto para ser votado, com requerimento de urgência aprovado. Podemos realizar algumas modificações, sim, e dialogar entre as partes”, afirma o parlamentar. “É fundamental combater essa prática imoral, ilegal e criminosa de rescindir contratos unilateralmente de pacientes em tratamento contra o câncer e de usuários com autismo, por exemplo. Isso vai além de um crime, é um pecado cometido pelas operadoras”.

Recentemente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) emitiu comunicado informando que não é permitida a exclusão de indivíduos com base na idade ou condição de saúde. Nos planos de saúde individuais, as operadoras só podem cancelar um contrato unilateralmente em casos de fraude ou inadimplência. Já em contratos coletivos, após o término do período de vigência inicial, a rescisão contratual é permitida, desde que precedida de notificação, com o prazo estipulado no contrato. Em planos coletivos, a operadora pode encerrar o contrato de beneficiários em tratamento, porém aqueles que estiverem internados devem ter garantida a cobertura até o fim da internação. É importante ressaltar que consumidores têm um prazo de dois meses para migrar para outro plano sem carências através da portabilidade.

Debate na CAS, do Senado

A Comissão de Assuntos Sociais (CAS) do Senado Federal discutiu no dia 4 de junho o término unilateral de contratos coletivos de planos de saúde, com a presidência da senadora Damares Alves (Republicanos-DF). Os convidados incluíram o diretor executivo da Abramge, Marcos Novais, e o superintendente de regulação da FenaSaúde, Cesar Sergio Cardim Junior.

Durante a audiência pública, a proposta de lei que visa proibir completamente o cancelamento unilateral de contratos coletivos de planos de saúde foi defendida por representantes dos usuários afetados. A senadora Damares Alves (Republicanos-DF), uma das promotoras da audiência, mencionou que tem recebido diversos pedidos de cidadãos nos últimos dias. Ela solicitou que o Congresso Nacional busque uma alternativa sobre o tema com urgência.

Como houve aumento nas reclamações dos consumidores nos últimos meses referentes aos cancelamentos unilaterais de planos de saúde, bem como dados da ANS revelam que os cancelamentos unilaterais das empresas são bastante frequentes, há possibilidade de instauração de uma Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) na Câmara dos Deputados para investigar o setor de saúde. Um pedido já conta com aproximadamente 170 das 197 assinaturas necessárias para a criação da CPI. A mobilização resultou em uma reunião entre o presidente da Câmara, Arthur Lira, e representantes dos planos de saúde, os quais se comprometeram a reverter os cancelamentos unilaterais de contratos referentes a certas doenças e transtornos, como no caso de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Impactos do cancelamento unilateral

O presidente da Câmara fez a reunião exclusivamente com representantes das operadoras de planos de saúde. Ou seja, o encontro excluiu a sociedade civil e os representantes dos prejudicados pelos cancelamentos. Conforme informações da Agência Senado, a defensora pública federal Carolina Godoy Leite afirmou que o cancelamento unilateral representa uma séria violação de direitos. Consoante a defensora, diversas mães de crianças autistas e idosos em tratamento têm buscado assistência jurídica por continuarem listadas como beneficiárias suspensas do serviço, mesmo após a decisão das operadoras de saúde de encerrar os contratos.

Além da violação do direito fundamental à saúde, a defensora destacou que o caso envolve questões como má fé, insegurança jurídica e a função social dos contratos. “Uma solução estrutural é necessária. Contudo, também é fundamental que forneçamos um apoio emergencial para socorrer imediatamente os cerca de 70 mil contratos de pessoas vulneráveis que cancelaram unilateralmente nos últimos meses”.

Durante a audiência pública, ela ressaltou que, além do abandono que essas pessoas enfrentam, ao aderirem a um plano de saúde substituto, há uma sensação de falta de informação que precisa ser suprida. Além do compromisso das operadoras de saúde com as pessoas em situação de vulnerabilidade, é fundamental que a ANS reforce sua fiscalização e regulamentação.

Sustentabilidade do sistema

Segundo o diretor da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Marcos Novais, o cenário atual tornou-se insustentável na maioria dos contratos coletivos, uma vez que as despesas desses planos têm aumentado e o valor da mensalidade não tem acompanhado tais gastos. Para ele, é necessário encontrar um equilíbrio na estruturação e sustentabilidade desse sistema que atende atualmente 51 milhões de usuários. Ele exemplificou com a aplicação de algumas tecnologias que geram custos superiores à arrecadação mensal do plano.

Isso tem levado, conforme dados por ele apresentados, a um cenário de desequilíbrio econômico, no qual 55% das operadoras no Brasil (responsáveis por atender cerca de 23 milhões de pessoas) estão operando com prejuízo. “Existe um aumento de custos devido à incorporação desorganizada de tecnologias, bem como ao aumento da frequência de utilização, sobretudo no contexto pós-pandemia. Consequentemente, os custos aumentam e, para manter o equilíbrio, as mensalidades precisam ser reajustadas. No entanto, quando esses reajustes ocorrem, as pessoas tendem a sair do plano, deixando de contribuir financeiramente”.

Por fim, segundo Marcos Novais, atualmente 89 operadoras de saúde que atendem planos individuais ou familiares apresentam uma sinistralidade acima de 100%, com mais de 1,7 milhão de beneficiários. Já nos planos coletivos por adesão, 75 empresas enfrentam desequilíbrio financeiro superior a 100%. Segundo cálculos do diretor, seria necessário um reajuste de 29% para reverter essa situação.

Direitos do consumidor

De acordo com Vitor Hugo do Amaral, diretor do departamento de Proteção e Defesa do Consumidor da Senacon-MJSP, o Código de Defesa do Consumidor já estabelece de maneira clara os direitos fundamentais dos consumidores, tais como a proteção à saúde, segurança e vida. Nesse sentido, é essencial recorrer à proteção dos beneficiários de planos de saúde coletivos.

“Nós não devemos continuar a insistir ou acreditar que os planos de saúde coletivos não regulamentados pela ausência de normas específicas não estejam abrangidos pelo Código de Defesa do Consumidor. Temos legislação para isso. Contamos com uma legislação com mais de 30 anos, reconhecida internacionalmente como uma das melhores leis de defesa do consumidor”.

Golden Cross

Agora o mais novo episódio de cancelamento unilateral pertence à Golden Cross. Com 500 mil clientes empresariais, a empresa revelou estar em tratativas com a ANS sobre a suspensão temporária na comercialização de seus planos de saúde. Essa ação visa uma reestruturação no portfólio da empresa, em conformidade com as exigências do novo Programa de Compartilhamento de Risco.

Por sua vez, a ANS está aguardando esclarecimentos da Golden Cross em relação à suspensão da venda dos planos de saúde. Até o momento, a ANS diz que não recebeu nenhum pedido de suspensão. Portanto, a operadora não possui autorização para tomar tal medida.

No dia 7 de junho, a agência enviou um ofício solicitando esclarecimentos à Golden Cross após anúncios sobre a suspensão da venda. Em nota, a ANS declarou o seguinte: “assim, a operadora não está autorizada a suspender a comercialização de seus produtos. Todos os planos registrados na agência e com status de ‘ativos’ devem permanecer disponíveis para aquisição pelos consumidores”.

Até que a ANS autorize a suspensão devidamente, todos os consumidores estão amparados.

Normativa

Ademais, a ANS esclareceu que, para a utilização da rede da Amil pelos beneficiários da Golden Cross, não é necessária autorização. A prática é consentida por lei e normativos da saúde suplementar.

A ANS destacou que, como não se trata de transferência de carteira, não haverá mudanças no atendimento aos consumidores. Assim, a Golden Cross continuará sendo responsável pela prestação de assistência. “As operadoras devem oferecer a todos os beneficiários todos os serviços previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Isso conforme o contrato e dentro dos prazos estabelecidos pela agência”.

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