Os planos de saúde estão fazendo uma verdadeira limpeza em seus contratos. Prova disso está no número de queixas dos consumidores frente à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Só no primeiro trimestre desse ano, foram 2.354 reclamações sobre cancelamento unilateral por usuários de planos coletivos. Os dados representam os relatos feitos pelos beneficiários, sem considerar uma possível infração da operadora, e correspondem a 28% das queixas recebidas em 2023.

O termo “cancelamento unilateral” de um plano de saúde ocorre quando a operadora encerra o contrato, na maioria das vezes sem justificativa plausível e sem aviso prévio. É importante ressaltar ainda que os apontamentos na ANS foram de planos de saúde coletivos, os quais são por adesão ou empresariais. Ou seja: os cancelamentos vêm ocorrendo nos planos coletivos por adesão, destinado a pessoas que têm uma mesma formação profissional. Esse tipo de plano também é voltado aos profissionais que são ligados a uma mesma entidade de classe que os representa junto a uma empresa administradora entre o consumidor e o prestador de serviços.

Planos de saúde e a rescisão unilateral

A rescisão unilateral dos contratos afeta a saúde física e mental dos pacientes, em especial os que fazem tratamentos contínuos ou necessitam de terapias. Para agravar ainda mais o quadro, “expulsos” do convênio, eles não têm condições de pagar clínicas particulares e nem conseguem amparo no serviço público. A pergunta é: há como o consumidor se precaver do cancelamento?

A advogada Renata Vilhena Silva, sócia-fundadora do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde, explica que, do ponto de vista dos beneficiários, infelizmente, não há como se prevenir contra possíveis desligamentos em contratos coletivos por adesão e empresariais devido às cláusulas de rescisão unilateral.

“No entanto, quando esses contratos envolvem usuários doentes ou idosos, essas cláusulas podem ser consideradas inaplicáveis e abusivas, devido ao desequilíbrio para o consumidor”, informa Renata.

Assim, Renata Vilhena ressalta que as operadoras de planos de saúde não devem cancelar planos de saúde de clientes em idade avançada ou em tratamento médico. Embora os contratos desse tipo não ofereçam muitas opções de alteração de cláusulas, a jornada de direito à saúde promovida pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), nos dias 13 e 14 de junho, abordará essa questão, com propostas de enunciados, que servirão para esclarecer e uniformizar entendimentos jurídicos, proibindo o cancelamento de contratos para beneficiários nessas condições. “Vale ressaltar que o Judiciário tem reconhecido a abusividade dessas práticas das operadoras, concedendo aos consumidores o direito de permanecer no plano de saúde”.

A lei dos planos de saúde

 Hoje, existem dois tipos de planos de saúde: em primeiro lugar, os individuais e familiares (contratado por pessoa física individual, com ou sem dependentes). E em segundo lugar os planos coletivos (empresas ou associações, em que o empregador ou associado contrata para si, funcionários e dependentes).

No primeiro caso – os planos individuais ou familiares – eles só podem ser cancelados em casos de falta de pagamento ou fraude, conforme legislação vigente. Quem determina é o artigo 13 da Lei nº 9.656/1998. O dispositivo diz o seguinte:

Os contratos de produtos de planos de assistência à saúde têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. Os produtos, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:

– a recontagem de carências;

– a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou falta de pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência;

– e a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.      

Resolução nº 509

Já os planos coletivos por adesão podem ser cancelados unilateralmente pela operadora, desde que as condições de rescisão constem em contrato de serviço do plano de saúde. Quem explica melhor é Elaine Souza de Oliveira, Consultora da Nova Assist. “Essas informações precisam estar bem claras em contrato, conforme Resolução nº 509 de 2022, da ANS. As operadoras devem cumprir os quesitos mínimos para o cancelamento, entre eles a vigência mínima de 12 meses de contrato e aviso prévio de 60 dias”.

São legítimos os seguintes motivos para cancelamento de plano de saúde: obtenção de ganho ilícito em casos de fraude utilizando-se de reembolso; utilização do plano com especificidade clínica não comprovada causando impacto e prejuízos a operadora; falsa informação de estado clínico; documentos irregulares ou informações falsas na contratação; utilização do plano por terceiros ou empréstimo de carteirinha; quebra de recibos ou notas fiscais.

“Nos casos de inadimplência, o usuário deverá estar há 60 dias corridos ou acumulados sem pagar a mensalidade, mas deverá ser notificado do cancelamento no 50º dia, gerando oportunidade de quitação ou formalização do cancelamento pela operadora”, complementa Elaine, adicionando que a formalização ao consumidor pode ser por meio on-line, digital e pessoal, com devido comprovante de recebimento do comunicado.

Quando não é possível descredenciar um cliente

De novo: a provedora não pode desligar um paciente que esteja num tratamento médico contínuo essencial para sua sobrevivência ou segurança física e/ou psíquica. “Assim, mesmo em casos de cancelamento unilateral de um plano coletivo, a operadora deverá garantir a continuidade do tratamento até a alta”, informa Elaine.

Ela ainda lista como condições abusivas de cancelamento:

• rescisão imotivada sem previsão contratual;
• cancelamentos sem conceder a migração para outro plano sem carência;
• e ação que traga riscos ao consumidor em posição de vulnerabilidade (pessoas com quadros paliativos, idosos e deficientes).

O que se deve priorizar na leitura do contrato?

Do ponto de vista do consumidor, no momento de assinar o contrato, é importante se manter atento às cláusulas das condições de utilização do plano. Ademais, é importante que as pessoas fiquem atentas as condições de cancelamento.

Ademais, vale ler a Resolução Normativa nº 509/2022 da ANS, que dispõe sobre a transparência das informações. Ela também obriga operadoras a oferecerem conteúdo mínimo obrigatório de informações. “Muitos consumidores acabam não se atentando ao fato de que a operadora pode cancelar o contrato unilateralmente e sem justificativa. Por isso é importante lembrar que toda informação que constar em contrato deve ser apresentada de forma clara e objetiva. Em suma, tudo deve ser feito para facilitar a compreensão do consumidor”.

A pessoa que se sentir lesada por um cancelamento injustificado deve procurar a ANS em seus canais digitais. Em caso de cancelamento irregular, é fundamental reunir toda a documentação referente ao contrato, faturas pagas e comprovantes de atendimento, para respaldar as alegações.