Todo beneficiário de plano de saúde, após cumprir o prazo de carência, deve ser atendido no prazo de sete dias úteis nas consultas básicas. Essas consultas são da área de pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia. Nas demais especialidades médicas, prazo de atendimento é 14 dias úteis. Se a consulta for com fonoaudiólogo, nutricionista ou psicólogo, o prazo para atendimento é de 10 dias úteis. O mesmo tempo vale para terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta.

No caso dos serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial, o prazo é de três dias úteis. Nos Procedimentos de Alta Complexidade e de internação eletiva, o beneficiário tem que esperar atendimento por, no máximo, 21 dias. E para casos de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.

Pois é justamente esse prazo regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que está sendo descumprido pelas operadoras. Prova disso está em uma nova pesquisa do Procon-SP, que apontou que, de 2.915 consumidores, 513 se queixaram da demora no atendimento.

Consumidores X planos de saúde

O levantamento foi realizado entre os dias 28 de fevereiro e 26 de março e teve por objetivo analisar a percepção dos consumidores em relação aos serviços suplementares de saúde (planos e seguros privados).

Ademais, 455 beneficiários de planos de saúde apontaram, como principal problema hoje de plano de saúde, a falta de cobertura de exames, consultas e/ou tratamentos (455). Na sequência, vem a alteração de rede credenciada (445) e a falta de canal para solução de problemas e/ou esclarecimento de dúvidas (394). Dificuldade em obter reembolso, demora no ressarcimento, divergência de valores, pedido negado também foram apontados 256 vezes.

Segundo Luiz Orsatti Filho, Diretor Executivo do Procon-SP, os resultados da pesquisa irão direcionar iniciativas do órgão de defesa, como propostas para uma regulamentação mais protetiva ao consumidor, o desenvolvimento de materiais educativos, a elaboração de cursos, palestras, entre outros.

Para as empresas do setor, os dados podem servir como indicador importante para aprimorarem seus produtos e formas de atendimento ao consumidor.

Dessa forma, os planos de saúde terão a oportunidade de se antecipar às necessidades do mercado e fortalecer sua relação com os consumidores. “É fundamental que tanto órgãos de defesa do consumidor, quanto empresas e consumidores estejam alinhados na busca por uma relação de consumo mais transparente, justa e satisfatória para todas as partes. Assim, a informação de qualidade é uma ferramenta poderosa que contribui para a construção de um ambiente de consumo saudável e equilibrado”, comenta Orsattti.

Grau de satisfação nos planos de saúde

Quando perguntados sobre o grau de satisfação com a operadora do plano de saúde, 47% (ou 625) responderam que estão parcialmente insatisfeitos; 42% (566) dos entrevistados declararam que estão insatisfeitos e somente 11% (150) relataram estar totalmente satisfeitos.

Do total de pessoas que afirmaram ter plano de saúde, 15% (207) responderam ter plano coletivo por adesão e 48% (641) empresarial (com ou sem coparticipação). Planos individuais e familiares foram 26% (349) e 11% (144) da amostra, respectivamente.

Se fizermos um recorte dos entrevistados que tiveram problemas, o percentual dos insatisfeitos é de 60% e dos parcialmente insatisfeitos é de 37%, o grau de insatisfação chega quase a totalidade, 97% (824 dos 851 entrevistados que apontaram problemas).

Dos consumidores com plano de saúde, 37% (493) disseram que o reajuste aproximado no último ano foi de até 10%. Depois, 35% (474) relataram que foi acima de 10% até 20%. Em terceiro lugar, 17% (224) dos entrevistados disseram que o preço ficou acima de 20% até 30%.

Já 5% (73) tiveram seus planos reajustados acima de 30% até 40%. Depois, 3% (41) ficaram com aumentos acima de 40% até 50% e 3% (36) informaram reajuste acima de 50%.

O plano coletivo por adesão foi o que concentrou o maior percentual de entrevistados com reajuste acima de 10% no último ano: 80% dos que informaram ter plano coletivo por adesão (166 dos 207 entrevistados).

Plano coletivo

Os contratos coletivos por adesão ocorrem quando o consumidor contrata o plano por ter um vínculo com uma associação, sindicato ou conselho de classe. Ele também se dá pela via empresarial. Nessa situação, o usuário é empregado da empresa.

Os planos coletivos têm regras diferentes em relação aos planos individuais e familiares, principalmente quanto aos reajustes e cancelamento.

Destaques da pesquisa

• 63% utilizam um plano coletivo, o que indica ser um benefício relevante quando oferecido por empresas;
• Os planos individuais representam 26% do universo dos respondentes, percentual significativo que indica haver mercado para o crescimento deste segmento;
• Os planos individuais, de acordo com as informações fornecidas, tiveram reajuste menor do que os planos coletivos.

Conclusões

Para os especialistas da diretoria de Estudos e Pesquisas do Procon-SP que analisaram a consulta, as empresas de saúde suplementar precisam de ações rápidas. E essas atitudes, em primeiro lugar, devem melhorar qualidade dos produtos e serviços oferecidos aos consumidores.

Ademais, o maior percentual de aumento estar entre os planos de saúde coletivos, que são menos regulados do que os planos individuais, preocupa o Procon-SP. O assunto, inclusive, será objeto de discussões e outros estudos. O propósito será subsidiar as autoridades para a necessidade de uma regulamentação maior e mais equilibrada desta modalidade de serviços.

Mara Machado, CEO do Instituto Qualisa de Gestão (IQG), comenta que o custo crescente dos cuidados de saúde é um problema grave para o País. Para agravar ainda mais a situação, soma-se a esse fato o avançar da idade dos brasileiros e as doenças. “E, infelizmente, esses gastos crescem mais rapidamente do que o custo de outros bens e serviços na economia”. 

Assim, na visão de Mara, à frente do IQG, que há 30 anos contribui com as instituições de saúde para reestruturar o sistema de gestão vigente, estamos diante de um problema que não afeta apenas a qualidade dos cuidados prestados. Pelo contrário: ele leva ao racionamento e à limitação dos serviços de saúde.

“Além do custo dos cuidados em si, os custos indiretos associados à obtenção de cuidados de saúde, como alimentação, moradia e transporte, desencorajam as pessoas”, explica a especialista.

Elevados custos com saúde

Outro fator preocupante é a desigualdade social. Neste sentido, Mara chama atenção ao fato que o encarecimento da saúde como um todo, incluindo os medicamentos, é uma situação que exige reparação imediata e reavaliação das políticas públicas. “Os elevados custos com saúde exercem pressão sobre a situação econômica já tensa. E esses gastos, por consequência, se refletem no desequilíbrio estrutural a longo prazo entre despesas e receitas que está incorporado no orçamento do país. Conter os elevados custos dos cuidados de saúde é importante para o bem-estar fiscal e financeiro a longo prazo”.

A saída, segundo Mara Machado, em síntese, é dar maior ênfase na manutenção da saúde e na prevenção de doenças. “Também é necessário uma mudança de foco para os cuidados de saúde primários. Em suma, esses cuidados são uma forma mais econômica de prestar serviços de saúde a uma população”.

A Era do Diálogo

O tema “A saúde nas alturas: precisamos repensar a saúde privada no Brasil” será trabalhado em A Era do Diálogo de 2024. O encontro está na 12ª edição e tem por objetivo unir vozes para moldar o futuro das relações entre empresas, órgãos reguladores e o consumidor.

Em síntese, a Era do Diálogo é um espaço único para reunir diversas pessoas a fim de fortalecer a compreensão mútua e encontrar soluções colaborativas para os desafios enfrentados tanto em nível individual quanto coletivo. Saiba mais em: A Era do Diálogo

O evento está programado para acontecer no dia 7 de maio, no Hotel Renaissance, em São Paulo/SP.