Planos de saúde voltam aos holofotes na próxima semana para discutir mais um tema altamente explosivo e que pode impactar as relações com os beneficiários. Na quarta-feira (8), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) pode finalmente decidir se o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo (ou seja, seria um parâmetro mínimo de serviços que podem ser oferecidos) ou taxativo (ilustra exatamente aquilo que os beneficiários podem utilizar).
O julgamento começou em 2021 e, por enquanto, está empatado. Há um voto a favor do rol taxativo (ministro Luis Felipe Salomão, que é o relator) e outro contrário (Nancy Andrighi).
Mas você sabe como o caso pode efetivamente impactar a sua relação com um plano de saúde?
Entenda o caso
A ação foi movida pelos familiares de um paciente com quadro depressivo grave e de esquizofrenia contra a Unimed Campinas. Eles pediram um tratamento chamado Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), que foi prescrito pelo psiquiatra.
A operadora negou o pedido e os familiares foram à Justiça. A Unimed Campinas alegou que o tratamento não está no rol de procedimentos, logo não prestaria o tratamento solicitado pela psiquiatra.
A batalha se arrastou até o STJ, que agora discute se o rol de procedimentos da ANS deve ser seguido à risca ou é apenas um ponto de partida, uma lista mínima de serviços que deve ser prestado ao paciente com esquizofrenia.
O julgamento não está na lista recursos repetitivos, ou seja, não será aplicado automaticamente a todos os casos parecidos. No entanto, ele poderá ser usado como uma referência em futuras ações na Justiça.
O que é o rol, afinal?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde define a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida dentro dos chamados “planos novos” (planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 02/01/1999), e “planos antigos” adaptados” (planos adquiridos antes de 02/01/1999).
Segundo Maria Stella Gregori, professora de direito do consumidor e ex-diretora da ANS, os planos de saúde devem tratar todas as doenças, mais especificamente aquelas que estão na lista da Organização Mundial de Saúde (OMS).
O rol de procedimentos, por sua vez, define como será o tratamento. A lista informa qual será a prótese utilizada, o medicamento mais adequado ou o exame ideal.
“É uma lista com base técnica e deve ser assim. Houve recentemente o caso da pílula do câncer, que os planos não liberaram, mas que a Justiça concedeu aos pacientes. No fim, a pílula se mostrou ineficaz”, explica.
O que muda?
O primeiro impacto da decisão será no próprio Poder Judiciário. Existe uma expectativa que os processos contra planos sejam menores, pois poderão ser barrados com base na decisão do STJ. Porém, há outras mudanças.
No entanto, para a imensa maioria das pessoas, não há certezas sobre o que poderá ocorrer. Sabe-se hoje que a imensa maioria dos procedimentos médicos, algo entre 70% a 80%, envolvam consultas e exames, caso do raio-x. Em tese, eles continuarão cobertos pelos planos.
O problema é o que está fora na lista. Normalmente, o rol da ANS exclui remédios ou tratamentos novos ou experimentais. Se o STJ decidir em favor da taxatividade, essas famílias não poderão recorrer ao Judiciário para pedir esses tipos de cuidados médicos.
A saída será torcer pela inclusão do tratamento ou medicamento nas reuniões de atualizações do rol feita pela ANS , que ocorrem a cada seis meses. Se você acha que é muito tempo, saiba que até o início de julho do ano passado a espera era de dois anos.
Nesse cenário, ficam dúvidas sobre se os pacientes que precisam desses medicamentos podem esperar até seis meses por uma possibilidade de inclusão – afinal, não há garantia que um determinado pedido será aprovado. Mais: será que a ANS terá pessoas para acelerar esse processo?
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