No ano passado, os planos de saúde individuais e familiares sofreram um aumento de 9,63%. O teto é informado ano a ano pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para este ano, a autarquia ainda não fixou a alíquota. O cenário de aumento que permeou ano passado não deverá ser muito diferente neste ano.

Os planos coletivos, no exercício 2023, registraram aumento de até 25%, mas, para eles não há um limite de aumento. Porém, as operadoras sempre têm que justificar os reajustes.

Anderson Mendes, presidente da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), comenta o cenário: “Enquanto não fechar o quarto trimestre dos dados da saúde, é difícil prever a revisão de preços para este ano. Mas a expectativa é de reajuste forte ainda, talvez não tanto quanto ano passado. A perspectiva é que o aumento se mantenha na casa de 10%, por causa da sinistralidade”.

Sobre os planos empresariais, que representam cerca de 70% do setor, o advogado Lucas Miglioli, sócio fundador do M3BS Advogados, espera que haja um aumento significativo nos valores, podendo atingir até 25%. “Diversos fatores, como inflação, sinistralidade e custos crescentes na área, influenciam tal elevação.”

Como são os ajustes no plano de saúde?

A correção de preços nos planos de saúde é fixada com base em diversos fatores, como custos de assistência e administração, condições de mercado e índices econômicos. Os principais indicadores de ajuste nos planos de saúde são o IPCA (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo) e o IVDA (Índice de Valor das Despesas Assistenciais).

O IPCA é um índice de inflação que calcula a variação média dos preços de bens e serviços consumidos pelas famílias brasileiras. Por outro lado, o IVDA é um indicativo que analisa a mudança nos custos de assistência à saúde, abrangendo gastos com consultas, medicamentos, exames e internações.

O advogado Lucas Miglioli enaltece que o cálculo do reajuste leva em consideração não apenas o indicador financeiro, mas também o índice técnico, que representa a relação entre despesas médicas (sinistros) e receitas (prêmios/preços) das operadoras de saúde em cada contrato. “O cenário para 2024 será moldado pela retomada da frequência de utilização dos serviços médicos, como exames, terapias e internações, ao patamar anterior à pandemia.

A sinistralidade – relação entre as receitas das operadoras e os desembolsos com despesas assistenciais – até o terceiro trimestre do ano anterior ficou na casa de  88,2%, cerca de 2,1 pontos percentuais abaixo do mesmo período do ano anterior”.

Fraudes

Outro elemento que contribui para os aumentos é a questão das fraudes.

Um estudo do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), baseado em pesquisa da consultoria Ernst & Young (EY), estima que fraudes e desperdícios causaram perdas entre R$30 bilhões e R$34 bilhões às operadoras de planos de saúde em 2022.

“Essas práticas, como fracionamento de recibos, cobranças por procedimentos ou exames não realizados e uso indevido por não beneficiários, encarecem os custos do convênio médico para todos os usuários”, comenta Lucas Miglioli.

Reclamações

Em 2023, ao passo que houve aumento de clientes, o mercado de planos de saúde no Brasil contabilizou muitas reclamações. Entre as principais queixas, destaque para tentar marcar uma consulta e só conseguir atendimento meses depois; reajustes acima da inflação; falta de informações; precisar fazer um exame e descobrir que ele não está mais credenciado ao plano, etc

Contra os convênios, as queixas aumentaram em 120% nos dez primeiros meses de 2023 em comparação com 2019 (antes da pandemia). As reclamações saltaram de 363 para 973 por dia, em média, conforme dados da Agência Nacional de Saúde.

O outro lado

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) ressalta que os planos de saúde se empenham continuamente para manter seus beneficiários sempre bem atendidos, sendo responsáveis, anualmente, pela cobertura de mais de 1,8 bilhão de procedimentos, englobando consultas, exames, terapias e internações. “As operadoras autorizam a maioria desses procedimentos de forma automática e realizam-nos sem intercorrências. Havendo qualquer demanda, as operadoras disponibilizam canais de atendimento e ouvidoria para esclarecimentos, dúvidas e tratativas. A empresa utiliza todos os contatos recebidos para aperfeiçoamento de processos e resolve a grande maioria dos casos sem que seja necessário acionar instâncias externas”.

A FenaSaúde lembra ainda que, nos órgãos públicos de registro de reclamações, os planos de saúde possuem alta taxa de solução de conflitos e não figuram entre os mais demandados pela população. “Na ANS, o índice de resolubilidade das queixas chega a 90%. Já no ranking da Secretaria Nacional do Consumidor (Senacon), os planos de saúde figuram em 14° lugar na lista de setores mais demandados pelos consumidores em 2022”.

Instabilidade às regras

Cyndi Sandes Zoccaratto, coordenadora de Ouvidoria da Unimed do Brasil, destaca que as mudanças na regulamentação da saúde suplementar em 2023 trouxeram instabilidade às regras. Como consequência, foram retiradas a previsibilidade e clareza sobre as coberturas a serem fornecidas pelas operadoras. “E isso provocou uma tendência de questionamento por parte dos beneficiários e um aumento de reclamações”.

Defendendo a revisão e o aprimoramento do marco regulatório, a Unimed do Brasil luta para que existam regras claras no setor. “O objetivo é garantir a segurança assistencial, jurídica e econômico-financeira, tanto para beneficiários e as empresas que contratam planos de saúde quanto para as operadoras”.

Índice Geral de Reclamação

A ANS contabiliza as Notificações de Intermediação Preliminar (NIP), que são as reclamações registradas pelos beneficiários junto à autarquia.

Com base nas NIPs, a ANS desenvolveu o Índice Geral de Reclamação (IGR). Na prática, esse indicativo faz uma proporção do número de NIPs em relação ao tamanho das carteiras das operadoras (número de beneficiários atendidos).

Assim, as operadoras de saúde suplementar tiveram uma média mensal de 27.172 NIPs entre dezembro de 2022 e novembro de 2023. “O Sistema Unimed, por exemplo, recebeu 7.532 notificações, o que representa 27,7% da média mensal do setor. Tal percentual revela menor participação no total de reclamações, considerando que o Sistema Unimed tem 38,5% do mercado, com cerca de 20 milhões de beneficiários”, analisa Cyndi Sandes Zoccaratto.

Qual a nota para os planos de saúde?

As 896 operadoras de planos de saúde avaliados pelo Índice de Desempenho da Saúde Suplementar 2023 (IDSS) da ANS receberam uma nota média de 0,7898. A nota máxima é 1 e a mínima, zero. No final de dezembro do ano passado a ANS divulgou o resultado, revelando que os planos de saúde atendem bem sim seus beneficiários, apesar das queixas.

Atualmente, o setor de saúde suplementar tem cobertura de 26,22% da população brasileira, de acordo com dados do Sistema de Informações de Beneficiários (SIB). O segmento conta com 50,8 milhões de beneficiários vinculados a planos com assistência médica. São 32,1 milhões a planos com assistência exclusivamente odontológica, o que, segundo a ANS, “prova sua relevância do ponto de vista econômico, social e sanitário”.

Sobre os aumentos, é essencial que os consumidores estejam cientes dos seus direitos e saibam como obter informações e denunciar abusos. O consumidor que se sentir lesado pode fazer uma denúncia pelo Disque ANS (0800 701 9656). Outra opção é o atendimento virtual do site da Agência. Saiba mais em: Registrar reclamação sobre operadora de planos de saúde ou administradora de benefícios (www.gov.br)