Superlotação, falta de recursos e longas filas de espera na saúde pública colaboraram para que a busca por planos de saúde na rede privada tivesse um crescimento exponencial nas últimas décadas. Para se ter uma ideia, de acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS) há aproximadamente 50 milhões de pessoas com cobertura de algum plano de saúde no Brasil, sendo que 35 milhões possuem contratos empresariais e seis milhões têm planos coletivos por adesão.
Essa corrida pela busca da assistência médica é uma decisão crucial para a maioria das pessoas e famílias. Não à toa, ter um plano de saúde é o terceiro maior desejo do consumidor, segundo levantamento da IESS/Ibope. No entanto, a escolha entre planos individuais ou familiares e planos empresariais pode parecer uma questão trivial, mas há aspectos importantes a serem considerados ao tomar essa decisão, uma vez que a regulação desses planos de saúde está em jogo e que grande parte dos beneficiários estão suscetíveis a reajustes nos planos de saúde que podem ir além de sua capacidade de mantê-lo.
A criação de CNPJs como o Microempreendedor Individual (MEI) tem se tornado uma estratégia para acesso a planos de saúde e uma prática cada vez mais comum, especialmente entre aqueles que buscam uma opção de assistência médica a preços mais acessíveis. Porém, essa abordagem pode ter suas complicações, principalmente pelo aumento dos custos de contratação e manutenção.
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Índices dos reajustes nos planos de saúde: Quem paga a conta?
Para Elton Fernandes, advogado especialista em direito da saúde e professor de pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar da USP, sempre que possível o consumidor deve contratar planos individuais ou familiares. De acordo com o professor, o rol de cobertura é o mesmo em qualquer plano de saúde e, depois, o reajuste do plano empresarial mesmo para pequenas empresas costuma ser muito superior aos índices da ANS para planos individuais e familiares.
“Atualmente as operadoras de saúde devem aplicar um índice de reajuste para todos os seus contratos PME (até 29 vidas). Ou seja, não importa o quanto aquela pequena empresa utilizou de plano de saúde, seu índice será igual ao de todas as demais empresas que possuem contrato com aquela operadora”, destaca Elton Fernandes.
No entanto, a falta de fiscalização e regulamentação dos índices de reajuste para contratos empresarial levantam uma reflexão importante: quem está auditando esses números, ou melhor, como o consumidor pode conferir se o índice aplicado está certo ou errado? De acordo com o professor, a ANS precisaria realizar uma fiscalização mais assídua, especialmente para que esse índice de reajuste dos contratos PMEs tivessem maior confiabilidade
“A ANS não estabelece esse índice atualmente, embora haja a previsão de que ela pode solicitar à operadora os dados sobre a metodologia de como chegou a esse percentual”, critica. “As operadoras por sua vez dizem que esses índices foram auditados pelas grandes empresas de auditoria, mas acontece que no relatório dessas empresas elas dizem que checaram o índice utilizando apenas uma amostragem de contratos fornecido pela operadora, o que significa dizer que na prática não houve aferição de toda base de dados e que pode ter sido manipulado pela operadora” destaca.
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Plano de saúde: “Não faz sentido limitar reajuste aos 59 anos”
O último reajuste por faixa etária atualmente é limitado aos 59 anos de idade. A regra foi estabelecida pelo Estatuto do Idoso e a ANS. “Não faz sentido em se cobrar aos 59 anos todo o incremento de risco futuro desse consumidor. Isso onera em demasia quem completa 59 anos e os expulsa do contrato, beneficiando o plano de saúde que passa a receber muito antes todo o risco futuro que esse consumidor pode dar. Seria necessário rever a regra, sobretudo agora que a Justiça pacificou que o Estatuto do Idoso, por si, não impede que haja algum reajuste por faixa etária, vedando apenas o reajuste diferenciado, o abusivo” pontua Elton.
“O correto seria diluir esse reajuste ao longo da vida do consumidor, em novas faixas. Mas isso soa para a população como se o idoso estivesse sendo onerado, quando na verdade essa oneração já ocorre de forma antecipada, mas ocorre justamente antes da pessoa ser considerada legalmente idosa. É um contrassenso” reflete.
Judicialização do setor da saúde
Essa falta de clareza tem feito com que consumidores entrassem na justiça pedindo revisão dos custos e índices de reajustes. Nesse contexto, o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) destacou que os reajuste dos planos de saúde, incluindo o índice de 9,6% estipulado pela ANS, extrapolaram o limite razoável, uma vez que as operadoras conseguem compensar os prejuízos de outras formas, por exemplo, com a rentabilidade de suas aplicações financeiras.
Ana Carolina Navarrete, coordenadora do Programa de Saúde do Idec afirmou em nota que vê o cenário se repetir “Após o maior aumento da história aplicado no ano passado, mais uma vez registramos reajustes elevados autorizados pela ANS, em um momento de inflação bem menor, sem que os rendimentos dos consumidores tenham crescido no mesmo ritmo. Na prática, o consumidor, que no ano passado pagou mais de R$238 bilhões às operadoras de planos em mensalidades, acaba custeando tanto os serviços contratados quanto os prejuízos gerados por problemas de gestão”, reflete.
A aprovação desse índice é quase 67% maior do que o valor da inflação acumulada em 2022, e quem sofre com isso é o consumidor que além de gastar mais, enfrenta problemas de gestão das operadoras do setor. As empresas alegam enfrentar uma crise como nunca antes vista no mercado de planos de saúde.
“O consumidor se sente lesado porque vê a inflação oficial a 5% e não entende como pode o plano de saúde subir 15%, 20% ou até 30%, como ocorre nos casos de contratos coletivos por adesão. Então esse consumidor de um plano coletivo entra com ação judicial exigindo que a operadora de saúde prove que a sinistralidade fora de fato tão elevada ao ponto de justificar esse percentual de reajuste e, na prática, raras vezes um plano de saúde consegue provar que houve base idônea para aplicar esse percentual”, explica Dr. Elton Fernandes.
“Isso então leva à consequência de que a Justiça poderá nesse caso determinar a nulidade do reajuste aplicado e sua substituição por outro índice, bem como o ressarcimento daquilo que fora indevidamente pago ao longo dos 03 anos anteriores ao ajuizamento da ação. Se o reajuste do plano coletivo tem base idônea, como as grandes operadoras não conseguem provar isso dentro dos processos?”, avalia Elton Fernandes.
O PL que ganhou novo foco na saúde
Após 17 anos, o Projeto de Lei 7.419, que trata da atualização dos planos de saúde voltou a ser o centro de discussão no setor da saúde. De autoria do deputado Duarte Jr. (PSB-MA), o projeto pretende proibir as operadoras de planos privados de assistência à saúde de rescindirem unilateralmente os contratos firmados com beneficiários, a menos que o atraso na mensalidade supere 60 dias consecutivos.
O tema ganhou novos debates, após a recusa de atendimento a consumidores em alta vulnerabilidade, como idosos, pessoas com doenças crônicas, pessoas com deficiência, que de acordo com o deputado em nota à agência Câmara “vem sendo retirados dos planos de saúde por gerarem um custo maior”.
No contraponto, o professor e advogado Elton Fernandes acredita ser muito difícil a aprovação do PL “Penso que a chance disso passar nesse Congresso de viés mais liberal é muito difícil. A reforma já parou na Câmara após pressão das operadoras de saúde. Se aprovado na forma como proposto, os planos empresariais para pequenas e médias empresas teriam limite de reajuste seguindo um índice da ANS que hoje só existe para planos individuais e familiares”.
“É benéfico ao consumidor, pois os planos individuais e familiares são raros no mercado justamente em razão de que os reajustes dos planos empresariais são significativamente maiores e, agora, colocam-se famílias nos contratos de plano de saúde através de um CNPJ, o que implica numa falsa coletivização do setor” finaliza Fernandes.
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