Há um ano, o setor dos planos de saúde enfrentava uma das piores crises vinculado a um esquema de fraudes nos pedidos de reembolso, que somaram pelo menos R$ 40 milhões e envolveu clínicas de fachada e beneficiários-laranjas. Denunciado pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), o escândalo abalou a confiança dos consumidores e colocou em xeque a integridade do setor. Como se não bastasse, os planos de saúde tiveram um prejuízo operacional de R$ 11,5 bilhões no ano passado, o pior resultado desde 2001.
Os números se tornam ainda mais assustadores em um levantamento da Associação das Empresas de Planos de Saúde (Abramge), que mostrou que, entre 2019 e 2022, o volume de reembolsos de procedimentos médicos saltou 90%.
Diante desse cenário, entidades, empresas e associações uniram forças em um diálogo profundo afim de combater as fraudes nos planos de saúde. Esses esforços em conjunto têm como objetivo não apenas restaurar a confiança dos consumidores, mas também garantir a sustentabilidade do setor e sua capacidade de atender às necessidades de saúde da população em relação aos planos de saúde.
A SulAmérica, uma das maiores operadoras do setor, tem feito investimentos para garantir a integridade de suas operações de reembolso e combater as fraudes. A empresa vem utilizado inovações tecnológicas e de inteligência artificial como aliadas em seu processo de identificação de fraudadores.
Em entrevista para a Consumidor Moderno, Raquel Imbassahy, Diretora de Gestão Saúde Populacional da SulAmérica revela como a companhia tem atuado de forma intensiva na identificação de possíveis fraudadores em suas operações de reembolso. “Nossa atuação preventiva ocorre de forma orquestrada, considerando as regras de comportamento do beneficiário e do prestador. Para isso, fazemos uso de tecnologia de identificação de dispositivos; biometria facial; validação de autenticidade de documentos enviados para a solicitação de reembolso e utilização de scores”, explica.
“Também atuamos no combate e na repressão a partir de ações Judiciais na esfera criminal e cível. A saúde suplementar não suporta mais reajustes acima da inflação média (que geralmente já é superior à inflação geral). E um dos grandes ofensores do custo médico são as fraudes no reembolso” destaca.
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Combate a fraudes começa junto com jornada do usuário
A companhia tem acompanhado toda a jornada do usuário, desde o momento em que ele interage com o sistema até a conclusão de uma transação. A interação dessa combinação de dados é uma rica fonte de informações que podem ser usadas para identificar atividades suspeitas, como exemplifica Raquel Imbassahy: “se o beneficiário acabou de trocar a senha, acessou de um novo dispositivo e não passou na biometria facial. Na sequência realizou uma solicitação de reembolso de valor elevado, o sistema aponta um score de risco elevado para a transação. Neste caso a transação irá passar por uma revisão”.
Essa revisão é feita por um time multidisciplinar que atua para garantir uma velocidade de validação de hipóteses e principalmente na identificação de novos casos a partir do que já foi mapeado. Para isso, a empresa usa a combinação do conhecimento de fraudes da parte médica, das ferramentas de autenticação e de soluções auxiliares em fraudes baseada em dados abertos ou externos para mapear a jornada do usuário dentro do ecossistema.
“Mas, mesmo com toda essa estrutura, ainda nos deparamos com um desafio: fazer chegar aos beneficiários o conceito do uso correto do plano de saúde, em especial no reembolso. Muitas vezes o beneficiário não entende que uma eventual facilidade oferecida, como o reembolso sem desembolso, que é uma fraude”, explica Raquel.
Procedimentos médicos desnecessários
O momento crítico e de pressão que o sistema de saúde brasileiro enfrenta é um desafio crescente com os altos custos dos procedimentos médicos, desvios e irregularidades em contas hospitalares.
De acordo com dados do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) de 2017, estima-se que as operadoras de planos de saúde tenham gastado cerca de R$ 28 bilhões para cobrir esses custos. Esse problema não apenas prejudica seus beneficiários que vão arcar com mensalidades mais altas, mas também coloca em risco a estabilidade das operadoras, que são uma importante engrenagem no funcionamento do sistema de saúde do país.
“Um exemplo é quando uma instituição de pagamento permite uma simulação de movimentação financeira para comprovar o reembolso sem desembolso, gerando assim um grande impacto negativo ao sistema. Outro exemplo, extrapolando um pouco a questão da fraude, é quando existe uma liminar judicial que determina o pagamento/reembolso de procedimentos não cobertos (e não precificados no prêmio), ela pode inviabilizar o equilíbrio econômico de uma carteira” destaca Raquel Imbassahy.
O preço a ser cobrado
A fraude do “reembolso sem desembolso” é uma prática controversa que chama a atenção no setor de saúde suplementar. Trata-se de um esquema em que médicos atraem pacientes com a promessa de serviços médicos sem a necessidade de pagamento imediato, em troca da cessão de crédito do reembolso.
O prestador médico, muitas vezes, utiliza anúncios atraentes para chamar a atenção de pacientes em potencial. Prometendo serviços médicos de qualidade, o profissional oferece aos pacientes a oportunidade de evitar pagamentos imediatos por seus serviços. Em vez disso, o paciente é solicitado a fornecer seus dados de login e senha do aplicativo de segurança de saúde.
Em artigo mencionado no LinkedIn, Rodrigo Falk Fragoso, doutorando em direito penal pela USP, professor na pós-graduação da PUC-Rio e sócio do escritório Fragoso Advogados, reflete porque médicos, clínicas e laboratórios não referenciados têm interesse em prover essa assistência ao paciente, arcando com os custos envolvidos e os riscos de inadimplência.
“A resposta é simples: o preço cobrado. O prestador consegue aumentar muito o preço e, ainda, consegue desviar o fluxo de pacientes da rede referenciada. É claro que ele camufla suas reais intenções alegando que está apenas facilitando a vida do paciente, que tem a liberdade de escolher o serviço médico. Na realidade, a prática está distante do altruísmo. A ilicitude dela emerge de um conjunto de fatores”, alerta Rodrigo.
O combate nas fraudes da saúde suplementar
Para esclarecer dúvidas sobre o bom uso dos planos de saúde, a FenaSaude (Federação Nacional de Saúde) lançou no começo deste ano, com exclusividade ao portal da Consumidor Moderno, a campanha “Saúde sem fraude”: “A campanha é uma ação promovida pela Federação e suas associadas, visando promover relações de consumo mais éticas entre usuários da saúde suplementar e prestadores de serviço de saúde”, explica em nota Vera Valente, diretora-executiva da entidade.
Um dos principais meios de combate é pelo site Saúde sem Fraude, onde os consumidores podem encontrar informações valiosas sobre como identificar e denunciar fraudes, além de entender os danos causados por essas práticas.
Além disso, a FenaSaúde disponibiliza cartelas informativas que detalham os tipos de fraudes mais comuns e como evitá-las. Esses materiais educativos são essenciais para capacitar os beneficiários de planos de saúde a se protegerem contra possíveis golpes.
“Externamente, uma das principais conquistas da campanha Saúde Sem Fraude é o ambiente de mobilização gerado em torno de uma causa comum. Identificamos a colaboração de corretoras, empresas, operadoras e entidades, em apoio à campanha, com destaque para ONA, Anahp, Abramed, Procon-DF e Senado Federal”, exemplifica Vera Valente.
