Começou a valer nesse mês a nova regra para consumidores inadimplentes com plano de saúde. E, na prática, o beneficiário de plano de saúde que ficar em inadimplência por dois meses terá seu contrato cancelado. Essa iniciativa busca um esforço para reduzir a inadimplência no setor, vez que as dívidas sempre foram uma preocupação para as operadoras e, consequentemente, para a sustentabilidade do sistema de saúde.

A nova regra estabelece que, após dois meses de inadimplência, o beneficiário será notificado sobre o cancelamento do contrato. Essa notificação dará ao consumidor um prazo para regularizar sua situação financeira, permitindo que ele reinstaure o plano de saúde, caso quite a dívida antes do encerramento definitivo do contrato.

A adesão a essas novas regras poderá levar a uma maior responsabilidade financeira por parte dos consumidores, incentivando-os a manter suas obrigações em dia e a evitar grandes surpresas em momentos de necessidade.

Por fim, é fundamental que os consumidores estejam cientes do compromisso assumido ao contratar um plano de saúde e da importância de manter os seus pagamentos em dia, visto que isso reflete diretamente na qualidade e na continuidade dos serviços prestados a todos os beneficiários do sistema.

Benefícios para o consumidor

Desde o fim de 2024, as operadoras de saúde têm a obrigação de informar seus consumidores sempre que houver a retirada ou substituição de hospitais vinculados a cada tipo ou grupo de planos. As operadoras devem disponibilizar essas informações com antecedência, proporcionando aos segurados tempo suficiente para avaliar suas opções e tomar decisões informadas sobre seu atendimento. Essa medida visa garantir a transparência no setor de saúde, permitindo que os consumidores conheçam as modificações na rede credenciada e, consequentemente, possam escolher outras opções de cobertura quando necessário.

A regulamentação também busca prevenir surpresas indesejadas, onde os pacientes chegam a um hospital e descobrem que o local não está mais credenciado ao seu plano. Com essa nova obrigação, espera-se que os consumidores tenham maior segurança e previsibilidade em relação aos serviços de saúde que utilizam.

A implementação dessa medida representa um passo importante para o fortalecimento dos direitos dos consumidores e a promoção de uma relação mais transparente entre operadoras e clientes. Quem explica melhor é Luiz Orsatti Filho, diretor-executivo do Procon-SP. “A comunicação prévia é um dos pilares do Código de Defesa do Consumidor. Entretanto, as operadoras de saúde não a respeitavam quando faziam alterações em suas redes de estabelecimentos conveniados; por isso, consideramos isso um avanço que atende a uma obrigação para com os consumidores de planos de saúde”.

Planos de saúde = rede conveniada

A Resolução Normativa 585/2023 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina também que, nos casos de redução da rede conveniada, se a unidade hospitalar removida atender até 80% das internações na sua região nos últimos 12 meses, a operadora não poderá apenas retirar o hospital, mas deverá substituí-lo por uma nova unidade.

Um dos critérios para a substituição de hospitais será que a nova unidade ofereça os mesmos serviços hospitalares. Isso vale tanto para urgência quanto emergência que os integrantes dos planos utilizavam no estabelecimento excluído, também nos 12 meses anteriores. Se o hospital removido fizer parte do grupo que concentra até 80% das internações do plano, a exclusão parcial de serviços hospitalares não será permitida.

Além disso, a obrigatoriedade de que o hospital substituto esteja localizado no mesmo município do excluído permanece, exceto quando não houver prestador disponível. Nesse caso, pode-se indicar um hospital em um município próximo.

Comunicação ao beneficiário

Para as exclusões ou substituições de hospitais e serviços de urgência e emergência contratados dentro do hospital na área de residência do beneficiário, a operadora deve informar o consumidor de forma individualizada sobre as mudanças com 30 dias de antecedência.

Nos contratos coletivos, a pessoa jurídica contratante poderá fazer a comunicação, desde que a operadora consiga comprovar que notificou individualmente os beneficiários, seja o titular do plano ou seu responsável legal, quando necessário.

Na regra anterior, o beneficiário apenas tomava conhecimento da exclusão de um hospital ou serviço de urgência e emergência ao precisar utilizá-lo, o que desrespeitava um dos princípios fundamentais do Código de Defesa do Consumidor, conforme o entendimento do Procon-SP.

Portabilidade

Outra melhoria trazida pela nova regulamentação da ANS diz respeito à portabilidade de carências. Agora, o descredenciamento de uma entidade hospitalar ou de um serviço de urgência e emergência é um critério que permite ao beneficiário trocar de plano. Decerto, a regra vale tanto no município de residência quanto no de contratação do plano. E não requer a exigência de permanência e compatibilidade por faixa de preço.

Na regra anterior, o redimensionamento da rede, por si só, não garantia a portabilidade de planos. As novas diretrizes significam um avanço para o consumidor. Contudo, Orsatti complementa que é crucial que as substituições de unidades hospitalares sejam vistas como “aumento ou manutenção da qualidade”.

Rescisão e reajustes

Apesar dos avanços proporcionados pela Resolução Normativa 585/2023 da ANS, o Procon-SP acredita que o setor de saúde suplementar ainda precisa de melhorias. Especialmente em relação aos planos coletivos, que carecem de medidas mais protetivas para o consumidor. Atualmente, as operadoras podem rescindir unilateralmente os planos coletivos a qualquer momento. Isso sem justificar ou comunicar prazos ao beneficiário. Ademais, elas podem aplicar reajustes sem estabelecer normas bem definidas e equilibradas para cálculos.

“As operadoras tornaram os planos coletivos predominantes no mercado e prejudicam a postura atual. Por consequência, os beneficiários ficaram mais vulneráveis a riscos graves, com casos em que interrompem tratamentos em andamento sem qualquer aviso prévio. E isso mesmo para os usuários que estão em dia com os pagamentos. Esta é uma situação que precisa ser alterada”, conclui o diretor Executivo do Procon-SP.

Segurança jurídica

Quem também acha que a Resolução 593 oferece vantagens aos beneficiários de planos de saúde é Rogério Scarabel, sócio do M3BS Advogados.

Em sua visão, ela garante maior segurança jurídica e proteção em casos de inadimplência. Isso porque exige uma notificação clara e padronizada por meio de canais eletrônicos. Por consequência, ela melhora a comunicação entre operadoras e consumidores e reduz o risco de cancelamentos.

Entretanto, a implementação da Resolução requer adequação tecnológica das operadoras, com penalizações para quem não cumprir as regulamentações. “Essa modernização visa proporcionar maior equilíbrio nas relações contratuais, transparência e redução da inadimplência. A ideia é proporcionar um ambiente mais seguro e ético na saúde suplementar”, afirma Scarabel.