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O plano de saúde descredenciou o hospital; e agora?

O plano de saúde descredenciou o hospital; e agora?

Conheça quais são os direitos dos beneficiários e as medidas a serem tomadas em casos de interrupção de tratamentos essenciais.

As queixas de beneficiários de planos de saúde contra as operadoras não param de crescer. Prova disso está em uma pesquisa do Procon-SP, a qual aponta que em 2022 foram 9.537 reclamações no órgão. Em 2023, o número de pessoas que apresentaram alguma queixa saltou para 13.230, o que representa uma alta de 38%.

Precipuamente, em 2024, somente em janeiro e fevereiro, o Procon-SP somou 2.416 queixas. Isso significa que, se continuar nesse ritmo, 2024 fechará com cerca de 15 mil reclamações.

A diretoria de Estudos e Pesquisas da Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor entrevistou 2.915 pessoas no levantamento do Procon-SP. Dentre os problemas mais mencionados estão a demora no agendamento de consultas e exames (513 citações); alteração da rede credenciada (445 respostas) e falta de canal para solução de problemas ou esclarecimento de dúvidas (394 queixas).

Descredenciamento no plano de saúde

Descredenciamento vem se tornando bem comum. Os planos de saúde vêm descredenciando não somente hospitais, mas médicos, clínicas, laboratórios e outros serviços. Na maioria das vezes, a decisão pega o consumidor de surpresa, seja no caso de uma cirurgia já marcada ou no meio de um tratamento.

Para se ter uma ideia do tamanho do problema, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aponta que o número de beneficiários de planos de saúde que se queixam de descredenciamento teve um aumento maior de 170% entre 2023. Se em 2020, foram 923 reclamações; em 2023, foram 2.505. Neste ano, até abril, foram contabilizadas pela ANS 971 reclamações. Ou seja: em quatro meses de um ano-calendário, o número de críticas sobre o descredenciamento já está bem maior do que em 2020.

Mas, afinal: a operadora pode ou não pode descredenciar um serviço médico ou hospitalar, que faz parte do contrato, do plano de saúde?

Lei dos planos de saúde

A Lei nº 9.656/1998 define se a operadora é obrigada ou não a manter a rede credenciada. Por conseguinte, essa a Lei dos Planos de Saúde, como ela é conhecida, define as regras também para o descredenciamento de rede, as quais devem seguir dois fundamentos. Em primeiro lugar, está a notificação prévia, ao usuário, com 30 dias de antecedência.

E, em segundo lugar, a operadora deve substituir o plano por outro equivalente. Ou seja, o consumidor tem o direito de continuar com o plano de saúde na mesma região, área de abrangência e serviços contratados.

Mas, e se o consumidor estiver internado ou no meio de um tratamento?

Paciente passando por tratamento

Caso ocorra um descredenciamento e o consumidor estiver passando por um procedimento médico-hospitalar, como internação, por exemplo, o plano de saúde é obrigado a manter o tratamento. Só para exemplificar: uma pessoa está internada em um hospital e acabou de receber o comunicado que o mesmo foi descredenciado da operadora a qual o paciente mantém convênio. Caso não haja possibilidade de o consumidor permanecer no mesmo hospital, é obrigação do plano de saúde responsabilizar-se com as despesas até que o paciente venha ter alta hospitalar.

Na prática, a lei não se refere ao descredenciamento de outros serviços oferecidos pelos planos novos, como médicos e laboratórios. Contudo, a Justiça vem tendo uma compreensão bem favorável ao beneficiário. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) conceitua que não só descredenciar hospitais, mas também informar o consumidor nos demais estabelecimentos de saúde, como serviços de diagnóstico por imagem, laboratórios e clínicas.

Descredenciamento não é ilegal

Procurada pelo Portal Consumidor Moderno, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) explica que o ato de descredenciamento praticado pelas operadoras não implica em nenhuma violação legal. A FenaSaúde informa que a ANS também regula os critérios para alteração de rede, além dos previstos na Lei nº 9656/1998. “Fato é que a substituição de prestadores pode ocorrer desde que haja comunicação com 30 dias de antecedência aos consumidores. No caso de hospitais é necessário, ainda, comunicação à ANS e aprovação em caso de exclusão. Ademais, para exclusão de prestadores não hospitalares da rede devem ser observadas as condições previstas em regulação”.  

Por fim, a FenaSaúde destaca que as negociações entre prestadores de serviços e operadoras são feitas de forma individual. Assim, cabe às empresas a organização de redes assistenciais que atendam às necessidades de seus beneficiários e aos prazos máximos de atendimento, conforme produtos contratados.

Novas regras: alteração da rede hospitalar

A ANS publicou no dia 15 de fevereiro, no Diário Oficial da União, a Resolução Normativa nº 598/2024. Essa norma altera a vigência da Resolução Normativa nº 585/2023, que trata das novas diretrizes para a alteração da rede hospitalar das operadoras. O normativo, que inicialmente entraria em vigor no dia 1º de março de 2024, passará a vigorar a partir de 1º de setembro de 2024.

Desde então, muitos hospitais já estão vivenciando os impactos dessas mudanças. E, óbvio, pacientes também.

A consequência foi que as operadoras de planos de saúde anteciparam um movimento de descredenciamento, preferindo evitar lidar com as normas mais implacáveis em relação a alterações na rede credenciada.

A Resolução nº 585/2023 da ANS institui maior intolerância às alterações de rede credenciada. Nesse ínterim, a partir de setembro, as operadoras de planos de saúde estarão obrigadas a oferecer aos consumidores hospitais que ofereçam serviços similares pelo prestador a ser substituído. Caso contrário, as alterações não poderão ser efetuadas. Os parâmetros estipulados pela Agência são disponibilidade de leitos, qualificação e certificações do que que já estava à disposição no último ano para os beneficiários.

Empecilhos para os planos de saúde

Ademais, a fim de possibilitar às operadoras a exclusão de hospitais da rede credenciada (redimensionamento por redução), de acordo com as diretrizes da RN, a norma determina que a modificação será aprovada desde que os provedores selecionados não correspondam a até 80% das internações na região de saúde nos últimos 12 meses. Em outras palavras, se a unidade a ser removida for responsável por até 80% das internações em sua região de atendimento, ela é compreendida como “uma das mais utilizadas do plano de saúde”. Portanto, a operadora não poderá simplesmente retirar o hospital da rede, mas deverá substituí-lo por um novo.

Haverá uma ressalva a essa determinação: hospitais que fazem parte do conjunto de prestadores responsáveis por até 80% das internações, mas que, individualmente, representem menos de 5% desse volume total, podem ser descredenciados. Isso porque, em suma, o impacto aos consumidores será reduzido.

Outra novidade é que a nova norma da ANS permite a substituição de hospitais por prestadores já cadastrados se estes tiverem ampliado sua capacidade de atendimento. Essas normas proporcionam uma camada adicional de proteção aos hospitais credenciados, amenizando o perigo de descredenciamento.

Como o consumidor deve lidar hoje?

O consumidor que percebeu que teve um serviços descredenciado, mas não recebeu comunicado oficial da operadora, deve fazer uma reclamação na ANS. Não informar alterações na rede hospitalar é uma violação, por parte do plano de saúde. E a falta de transparência pode resultar em multa, ou até mesmo cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora, de acordo com a Resolução Normativa nº 124/2006, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O paciente ou beneficiário que estiver internado ou sendo submetido a tratamentos de alta complexidade deve ter seu tratamento mantido. A regra vale para procedimentos como quimioterapia, radioterapia, hemodiálise, entre outros.

Portanto, se houve descredenciamento e o paciente teve seu tratamento interrompido, é essencial entrar em contato com a ANS. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) considera a interrupção do tratamento uma prática abusiva. Uma ação judicial pode ser ajuizada, dependendo do caso, para garantir que o procedimento seja efetuado no tempo adequado.

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