Uma beneficiária do plano de saúde Amil tinha que ser submetida a uma cirurgia reparadora de reconstrução mamária.
Entretanto, ao requerer a autorização do procedimento para o plano, enfrentou dificuldades. E, no fim, o plano de saúde negou a cobertura. A justificativa da Amil foi que o procedimento cirúrgico solicitado seria de natureza meramente estética, não incluído na lista de coberturas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, a paciente apresentava laudos médicos que comprovavam a necessidade da intervenção para a recuperação da sua saúde física e emocional.
Entre as inúmeras razões pela qual a beneficiária requereu a cirurgia reparadora, destaque para ansiedade, depressão, constrangimento, autocensura e mal-estar em geral. Ademais, os médicos diagnosticaram-na com problemas dermatológicos, ortopédicos e psicológicos.
Solicitação ao plano de saúde
Ao procurar a Justiça, ela solicitou, na ação, que a Amil arcasse com o pagamento dos honorários médicos e materiais suficientes à realização da cirurgia reparadora de reconstrução mamária e colocação de prótese mamária. A mulher também solicitou a condenação do plano de saúde a título de danos morais.
Na contestação, a operadora de saúde argumentou que o procedimento solicitado não estava previsto no rol da Agência Nacional de Saúde e, por isso, pleiteou a improcedência dos pedidos da parte autora.
De acordo com o juiz Alessandro Bandeira, do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJMA), é preciso destacar que o processo trata da obrigação de fazer, oriunda de um contrato de prestação de serviços médico-hospitalares. “Nele, a autora alega falha na prestação dos serviços devido à negativa administrativa de liberação para a realização de um procedimento cirúrgico. Isso se deu mesmo com a indicação médica de risco de vida caso a intervenção não fosse realizada com urgência”.
Código de Defesa do Consumidor
A Justiça analisou a questão sob a perspectiva do respeito à dignidade da pessoa, considerando que a vida e a saúde do contratante estão em jogo. A proteção das necessidades essenciais de cada ser humano compreende o princípio da dignidade da pessoa humana. É um dos pilares do Estado Democrático de Direito e está previsto no artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal.
Em síntese, Alessandro Bandeira explicou que as pessoas regem os contratos, em geral, pelo princípio da autonomia privada. O princípio da autonomia privada surge das concepções do Direito Natural. De acordo com essa perspectiva, a liberdade é um elemento essencial da pessoa, devendo ser respeitada e protegida em todos os aspectos, inclusive na esfera contratual. Assim, a liberdade contratual se manifesta como a autonomia das partes para estabelecer o conteúdo dos contratos.
Consumidor x Operadora de saúde
Em outras palavras, no contrato, as partes devem cumprir o disposto e estipular seus termos e condições. “A operadora do plano de saúde deve prestar assistência médico-hospitalar através de sua rede de prestadores credenciados. No mais, os contratantes se comprometem ao pagamento de mensalidades, permitindo assim a continuidade do atendimento e exigindo o cumprimento das condições acordadas”.
Ao analisar o caso, constatou-se que a situação relatada pela beneficiária do plano de saúde diz respeito, na verdade, a um tratamento de saúde urgente. Inclusive, após a revisão dos laudos médicos, foi observado que o procedimento era fundamental para dar continuidade aos cuidados da paciente. Ela tinha sido submetida a uma cirurgia bariátrica realizada devido à obesidade pouco tempo antes.
Por fim, o Judiciário observou, com base nos relatórios de especialistas anexados ao processo, que a paciente estava enfrentando transtornos físicos, psicológicos e os riscos à vida. Esses que a paciente enfrenta ao não realizar a cirurgia reparadora”, fundamentou o Judiciário, ao julgar parcialmente procedente a ação.
