O plano de saúde não pode recusar a adesão de novos consumidores aos seus serviços. Isso se dá mesmo se os beneficiários forem idosos, estiverem endividados ou com doenças preexistentes.

A recusa, nessas situações, é considerada como “seleção de risco” e afronta o Código de Defesa do Consumidor. Ademais, trata-se de uma prática proibida pela Lei dos Planos de Saúde e pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Vale lembrar que o Código de Defesa do Consumidor veda somente a recusa de prestação de serviços àqueles que se disponham a pagá-lo.

Negativa do plano de saúde

Portanto, nenhum consumidor deve aceitar a negativa da operadora ao tentar estabelecer um novo contrato de assistência médica.

Segundo o art. 2º da Resolução Normativa n.º 167/2007 da Agência Nacional de Saúde (ANS), doença preexistente é a patologia que o beneficiário ou seu representante legal tinha conhecimento de ser portador, ou sofredor, no ato da adesão ou contratação do plano privado de assistência à saúde. A pergunta sobre doença preexistente, a qual não é feita em vão, é realizada no momento da assinatura do contrato. E o beneficiário tem o dever de informar sua real situação à empresa.

Em suma, isso é bem importante porque há uma cláusula no contrato que estabelece uma carência de até 24 meses, durante a qual o beneficiário não poderá realizar procedimentos mais complexos relacionados ao tratamento de doença.

Só para exemplificar, vamos pensar em um paciente oncológico que está em remissão. Ele oculta essa informação no momento da contratação do plano. Ocorre que, por um período de 24 meses, ele não terá direito a internação ou cirurgia. O que acontece então se o beneficiário apresentar sinais da doença?

Declarações inexatas

O segurado que omite a doença age de má-fé e não terá direito à cobertura, conforme estabelecido no artigo 766 do Código Civil: “Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido”.

Anderson Mendes, Presidente da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), comenta que a escolha de um plano de saúde é uma decisão que impacta diretamente a qualidade de vida e o acesso a cuidados médicos.

Porém, os indivíduos tendem a escolher planos de saúde com base na preocupação com doenças e problemas de saúde, em vez de considerar uma abordagem mais abrangente para o bem-estar.   

“Ao escolher um plano de saúde, é comum que as pessoas analisem a rede credenciada de hospitais, clínicas e médicos que eles oferecem. Elas também levam em conta o preço e a reputação da marca. Mas será que essas deveriam ser as condições certas na hora de selecionar uma assistência de saúde? Se o próprio nome do serviço é plano de saúde, por que o processo de escolha passa mais pela doença?”, questiona Anderson Mendes. 

Saúde x Doença

Pode não parecer, mas há uma grande diferença entre prevenção e cura. Assim, Anderson aconselha as pessoas a se perguntarem, antes de tudo, o que o plano de saúde oferece em relação à promoção da saúde e à prevenção de doenças, e não ter como prioridade qual hospital a operadora oferecerá.  

Em síntese, uma alternativa aos planos de saúde digamos “convencionais”, são os planos de autogestão, que têm como preocupação primordial a promoção da saúde e a prevenção de doenças, em detrimento da simples busca por hospitais para tratamento quando necessário.

Na autogestão, a atenção à saúde deve estar focada em programas de Atenção Primária à Saúde (APS). Nesse tipo de programação, o indivíduo é o centro das ações, e o objetivo é prevenir doenças e reduzir os custos com gastos na área da saúde.

A APS consiste em um acompanhamento periódico do paciente, incentivando ações que evitem doenças e contribuam para reduzir a necessidade de exames e internações desnecessárias. Com um médico da família coordenando o cuidado, é possível evitar despesas desnecessárias, como repetir exames, garantindo a realização dos rastreios necessários conforme o risco de cada paciente.

Atenção Primária à Saúde

A Atenção Primária à Saúde (APS) é uma das maiores preocupações dos planos de saúde de autogestões desde a década de 1990, com mais de 70% dos atendimentos nos serviços de saúde sendo focados nesse programa.

Inclusive, a Atenção Primária à Saúde é um dos motes do Pacto 30•30•30 APS para a Saúde Universal, um chamado de intensificação dos esforços da das Américas para alcançar a saúde universal e os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) até 2030.

Em suma, trata-se de um tratado para ratificar que a saúde é um direito e meio universal. Isso significa reafirmar que todas os indivíduos tenham oportunidade de acesso igualitária à cobertura de serviços e intervenções de saúde abrangentes e de qualidade, a saúde, sem incorrer em dificuldades financeiras.

Portanto, a APS visa prevenir doenças e reduzir custos com gastos de saúde, acompanhando o paciente de forma periódica e integrada, evitando exames e internações desnecessárias.

Idosos – APS

Para a Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), da Organização Mundial de Saúde (OMS), a APS oferta atendimento acessível, abrangente e baseado na comunidade. É um setor que pode atender de 80% a 90% das necessidades de um indivíduo ao longo de sua vida. Isso abrange um conjunto de serviços que vão desde a promoção de hábitos saudáveis e prevenção de doenças até o controle de patologias crônicas e cuidados paliativos.

Essa estratégia beneficia tanto os planos, que reduzem custos, quanto os beneficiários, que recebem cuidados de qualidade adaptados às suas necessidades individuais. “Investir em APS é essencial para garantir uma saúde privada de melhor qualidade, especialmente para idosos, que têm maior taxa de internações. Com um cuidado preventivo, seria possível reduzir o número de internações e exames, trazendo uma atenção à saúde mais qualitativa e eficaz para todos”, pontua Anderson Mendes.

Prevenção

Lembrando que a taxa de internação para idosos chega a 20%, Anderson pontua que, com um cuidado preventivo, seria possível evitar quatro mil procedimentos. Com certeza, isso causaria alívio na sobrecarga do sistema de saúde como um todo, e melhoraria a qualidade da atenção prestada.

Ademais, o número total de exames também seria reduzido, vez que os indivíduos nessa faixa etária costumam fazer em média 37,7 exames por ano. “Estratégias de cuidado prévio, identificação de fatores de risco e linhas de atenção que promovam bem-estar são essenciais para diminuir a incidência de doenças. Em resumo, é crucial garantir o acesso a um plano de saúde que priorize a prevenção e o cuidado integral do ser humano”, finaliza Anderson.

A Era do Diálogo

O tema “A saúde nas alturas: precisamos repensar a saúde privada no Brasil” será trabalhado em A Era do Diálogo de 2024. O encontro está na 12ª edição e tem por objetivo unir vozes para moldar o futuro das relações entre empresas, órgãos reguladores e o consumidor.

Em síntese, a Era do Diálogo é um espaço para encontrar soluções para os desafios enfrentados tanto em nível individual quanto coletivo. Saiba mais em: A era do diálogo

O evento está programado para acontecer no dia 7 de maio, no Hotel Renaissance, em São Paulo/SP.