Na próxima segunda-feira, dia 7 de outubro, os beneficiários de planos de saúde privados terão a chance de saber os pormenores de um projeto de reformulação da política de preços e reajustes dos planos de saúde. A diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) propôs o tema da audiência pública.

Além da audiência pública, a ANS realizará uma Tomada de Subsídios para obter um maior número de contribuições sobre os outros assuntos, entre eles:

Reajuste de planos coletivos

• Estabelecimento do tamanho do agrupamento: atualmente, os agrupamentos são formados por contratos com até 29 beneficiários. A proposta é expandir esse número para uma diluição maior do risco e, assim, obter reajustes mais equilibrados;
• Criação de uma cláusula padrão de reajuste. A ideia é que essa cláusula ofereça maior transparência ao consumidor sobre o cálculo utilizado para definir o percentual.

Venda on-line

• Análise de critérios para a venda on-line: o propósito é estabelecer a obrigatoriedade da comercialização de planos pela internet, visando facilitar o acesso dos consumidores a diversas opções de produtos, de maneira rápida;
• Avaliação da necessidade de aprimoramento da Resolução Normativa nº 413/2016, a qual dispõe sobre a contratação eletrônica de planos privados de assistência à saúde.

Coparticipação e franquia em planos de saúde

Mecanismos financeiros de regulação

• Definição do limite financeiro do moderador por procedimento: esse é o percentual máximo que poderá ser cobrado por cada procedimento médico;
• Definição dos limites financeiros mensal e anual para o beneficiário;
• Identificação dos procedimentos não elegíveis. Em outras palavras, aqueles que não poderão ter cobrança.

Revisão técnica de preços de planos individuais/familiares

• Estabelecimento de critérios de elegibilidade. A meta é definir requisitos para que operadoras possam solicitar reajustes excepcionais para a carteira individual em virtude de desequilíbrio econômico-financeiro em determinado contrato;
• Definição de indicadores que caracterizem: a ameaça ao equilíbrio econômico-financeiro da operadora; a participação efetiva da carteira individual no total da carteira da operadora (representatividade); do tempo e volume que caracterizem a existência e continuidade da atuação no mercado de planos individuais; as contrapartidas;
• Comercialização de planos individuais;
• Estabelecimento de prazos de implementação e frequência dos pedidos.

Aberto à participação de todos os interessados, o evento ocorrerá pela plataforma Teams, com transmissão pelo YouTube, das 14h às 17h. Para participar da Audiência Pública 48, a inscrição deve ser feita até as 17h do dia 4/10, clicando aqui. A gravação estará disponível no site da Agência.

Benefícios e desafios

O conceito de pool de risco para planos coletivos de pequenas empresas, como aqueles com até 29 vidas, é uma estratégia eficaz para diluir os riscos e melhorar a gestão financeira tanto para as operadoras quanto para as pequenas empresas. Ao agrupar vários planos pequenos em um único pool, diluímos os riscos individuais – como sinistralidade alta em um determinado grupo. Por consequência, isso tende a estabilizar a precificação. “Ou seja, ao aumentar o número de vidas no pool, traz significativos ganhos, ainda mais ao considerarmos o aumento da utilização e dos preços dos serviços e insumos, permitindo condições mais vantajosas em termos de reajuste de preço e cobertura, comparado à quando pequenas empresas negociam isoladamente”, explica Rogério Scarabel, sócio do M3BS Advogados.

Adicionalmente, a concentração de vidas em um pool maior pode suavizar o impacto de eventos de alto custo, como tratamentos complexos, sobre a totalidade dos beneficiários. Isso se traduz em menores aumentos de prêmios e maior previsibilidade nos custos futuros para os consumidores, além de oferecer às empresas um incentivo para manter seus funcionários em um mesmo plano, com menos rotatividade. “Acreditamos que o agrupamento de planos menores beneficia os consumidores por meio de maior estabilidade nos preços e melhores condições contratuais, ao mesmo tempo que reduz o risco para as operadoras, contribuindo para a sustentabilidade do setor”, diz Rogério Scarabel.

Planos de saúde ambulatoriais

Em seu voto, em uma reunião da diretoria colegiada da ANS, que ocorreu no dia 27 de setembro, o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello, sugeriu a discussão sobre as normas para a comercialização de planos exclusivamente ambulatoriais. “Atualmente, sabemos que cerca de 60 milhões de pessoas utilizam cartões de desconto, que são produtos acessíveis, sem qualquer regulação e fiscalização, mas que permitem a realização de consultas e exames. Essa é a maneira pela qual essas pessoas conseguiram acessar os serviços de saúde”, afirmou.

Nesse contexto, Rebello destacou que “a proposta de revisar as regras dos planos exclusivamente ambulatoriais visa oferecer a esses consumidores a chance de adquirir planos de saúde a preços mais baixos”. Outro direito, em suas palavras, “são regras bem definidas e coberturas garantidas”. O objetivo é permitir o cuidado com a saúde e a realização de consultas e exames como forma de prevenir doenças ou detectá-las em estágio inicial.

Na visão de Scarabel, os planos exclusivamente ambulatoriais, conforme regulamentados pela ANS, têm um potencial significativo para ampliar o acesso da população à saúde suplementar, oferecendo cobertura a um custo mais acessível, sem, contudo, incluir internações hospitalares. Debater esse conceito e estudar o impacto desse modelo e de outros ainda mais simples, pode atrair uma grande parte da população que busca atendimento de saúde preventiva e diagnóstica, mas não consegue arcar com os custos dos planos tradicionais que oferecem cobertura hospitalar completa.

Pacote de medidas

Durante a sessão, Alexandre Fioranelli, diretor de Normas e Habilitação de Produtos da ANS, destacou que o “combo” de medidas visa prevenir possíveis distorções que poderiam ocorrer com a implementação de “medidas regulatórias tomadas de forma isolada”.

“Nossa expectativa é que isso resulte em um aumento da concorrência entre as operadoras, trazendo mais e melhores ofertas para os consumidores. Esse aquecimento é crucial também para a sustentabilidade econômica do setor”, afirma.

Impacto para o mercado

Ao ser questionado sobre os impactos disso para o consumidor final, Scarabel é enfático: “esses planos têm potencial de incluir uma faixa da população que, muitas vezes, não possui condições financeiras de arcar com planos completos, mas que ainda assim busca um cuidado regular e qualificado, evitando o uso exclusivo do SUS para cuidados de saúde primária e ambulatorial”

Portanto, o debate sobre a expansão dos planos exclusivamente ambulatoriais deve focar em criar um ambiente regulatório que ofereça segurança, clareza e qualidade ao consumidor, permitindo que a saúde suplementar atenda uma população mais ampla, com menores custos e maior eficiência.

A Resolução Normativa nº 433, de 2018, da ANS, protege o consumidor ao estabelecer um percentual máximo que a operadora pode cobrar pela realização de procedimentos e ao determinar limites mensal e anual para a exposição financeira do consumidor. Em suma, ela é considerada “um marco” na tentativa de trazer maior previsibilidade e racionalidade para os mecanismos de coparticipação e franquia nos planos de saúde.

Clareza e uniformidade

Essa norma buscava definir limites claros e uniformes para a coparticipação, oferecendo maior transparência tanto para os consumidores quanto para as operadoras. A ideia central era evitar abusos no uso desses mecanismos. Afinal, eles poderiam criar barreiras ao acesso ou mesmo onerar excessivamente os beneficiários. Especialmente em casos de tratamentos ambulatoriais prolongados e de alta complexidade, como hemodiálises e tratamentos oncológicos.

A coparticipação, é uma ferramenta importante para racionalizar o uso e controlar a sinistralidade e, consequentemente, manter os custos dos planos mais acessíveis. Isso acontece porque os beneficiários tendem a utilizar os serviços de saúde mais consciente quando têm um valor a ser pago por cada procedimento. “No entanto, a RN 433 foi além e estabeleceu critérios de proporcionalidade. Ou seja, criou limites máximos para a cobrança de coparticipação e franquia. E ainda regulamentou a subjetividade do texto “restritor severo” descrito na CONSU 8|98, uma resolução do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (Consu). Ela estabelece regras para a regulação de planos e seguro de assistência à saúde privada. “Ela trouxe equilíbrio ao modelo e evitou surpreender o consumidor com custos elevados e inesperados, especialmente em tratamentos ambulatoriais de alta complexidade”.

Coparticipação

Entretanto, o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu suspender os efeitos da RN 433 em 2018. O STF argumentou, em linhas gerais, que seria necessário detalhar e minuciar mais a regulamentação para proteger de forma mais robusta os consumidores. A decisão manteve, portanto, a subjetividade da norma e os pagamentos de coparticipação dos procedimentos de alta complexidade ambulatoriais.

Apesar da revogação, a RN 433 apresentava um modelo que buscava mitigar impactos financeiros severos para pacientes com tratamentos complexos e de longa duração. Ao limitar o valor da coparticipação, a medida era claramente benéfica para os beneficiários desses serviços. Isso por reduzir o risco de endividamento ou de desistência do tratamento por dificuldades financeiras.

A questão da coparticipação permanece em aberto. E vem em bom tempo a discussão, nas palavras do advogado. Isso por conta da necessidade de um reequilíbrio entre os interesses das operadoras e a proteção financeira dos beneficiários. “Uma nova regulamentação que incorpore as lições da RN 433 pode ser o caminho. O objetivo é garantir um ambiente mais previsível e justo para todos os atores envolvidos”, finaliza Scarabel.