Nesta quarta-feira (8), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) formou maioria para fixar que as operadoras dos planos de saúde não precisam cobrir procedimentos que não constem na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Há exceções.

Pela posição adotada pelos ministros, a decisão inclui, via de regra, exames, terapias, cirurgias e fornecimento de medicamentos. Por outro lado, planos não serão obrigados a cobrir tratamentos como a terapia ABA para crianças com Transtorno do Espectro Autista e até alguns tipos de transplantes.

Seis dos nove ministros que votam na Segunda Seção entenderam que o chamado rol de procedimentos da ANS é taxativo. São eles: os ministros Luis Felipe Salomão, Vilas Bôas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze. Já os votos vencidos foram os Nancy Andrighi, Paulo de Tarso e Moura Ribeiro.

Decisão prevê exceções

A tese vencida, no entanto, vai admitir exceções. De acordo com os ministros, são exemplos de exceções as terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).

“Eles criaram algumas exceções para o rol taxativo, porém eles vão exigir um esforço muito grande do consumidor para demonstrar que tem direito a um tratamento fora do rol. Agora, além de provar a eficácia do tratamento, o que normalmente o próprio médico poderá fazer, o usuário terá que mostrar que todas as alternativas do rol não servem ou não deram certo. Além disso, o cliente precisará comprovar que existe recomendação de órgãos técnicos sobre um tratamento pedido e, por fim, comprovar que esse tratamento não foi indeferido pela ANS para incorporação no rol”, afirma Rafael Robba, advogado especialista em direito à saúde da Vilhena Silva advogados.

Segundo o advogado, o consumidor foi o maior prejudicado com a decisão. “É um julgamento que, a meu ver, privilegiou unicamente o interesse econômico das operadoras. Os consumidores não terão reajustes menores ou preços mais acessíveis. Já os planos vão aumentar os seus lucros.

Já segundo Alessandro Acayaba de Toledo, presidente da ANAB, a decisão será benéfica para o consumidor. “Isto porque será possível que os beneficiários tenham garantida as coberturas assistenciais mínimas para todo e qualquer tipo de plano de saúde. Fora isso, as operadoras de saúde podem manter a previsibilidade de custos e riscos decorrentes da utilização médica, o que evita aumento substancial do preço para novos produtos e se torna possível evitar um grande desequilíbrio econômico-financeiro das mensalidades vigentes”, afirma.

Como vai ficar:

• O rol da ANS é taxativo, mas admite exceções;
• A operadora não será obrigada a pagar por um procedimento se houver opção similar no rol da ANS;
• Admite-se a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual;
• Não havendo substituto terapêutico, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.
• A  decisão não se aplica automaticamente a todos os pedidos similares na Justiça. Porém, a decisão vai influenciar nas decisões futuras, inclusive dos processos em andamento.

Exceções serão admitidas quando:

• O pedido de um procedimento não tenha sido rejeitado expressamente pela ANS;
• Há comprovação da eficácia do tratamento;
• Exista recomendação de órgãos técnicos de medicina. Admite-se organismos internacionais.

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