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STJ decide se planos de saúde serão ou não “ilimitados” para o consumidor

STJ decide se planos de saúde serão ou não “ilimitados” para o consumidor

Os ministros do STJ decidem se o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo (parâmetro mínimo) ou taxativo (concede apenas o que a Agência define)

Nesta quarta-feira, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) julga uma ação que poderá definir o entendimento do Poder Judiciário sobre a oferta de procedimentos que podem ou não ser oferecidos pelos planos de saúde. Afinal, planos devem custear qualquer tratamento e medicamento ou apenas seguir o que recomenda a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A ação foi proposta pela Unimed Campinas, que recorreu de uma decisão da 3ª Turma do Tribunal que a obrigou a custear tratamento fora do rol da ANS, por se tratar de lista com caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

A seguradora, por sua vez, alega que o rol constitui garantia para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.

Por que o julgamento interessa ao consumidor?

O julgamento é cercado de muita expectativa tanto por planos de saúde quanto entidades. Inicialmente, ele estava previsto para ocorrer no dia 25 de julho à tarde, mas, horas antes, pela manhã, houve o pedido de adiamento do julgamento.

E o que exatamente o relator do processo, o ministro Luís Felipe Salomão, e os demais magistrados vão debater? Em linhas gerais, a ideia é discutir se o rol de procedimentos e eventos da Agência de Saúde Suplementar (ANS) é Exemplificativo ou Taxativo.

Mas o que isso significa na prática? A ANS possui uma lista com a cobertura obrigatória de tratamentos e medicamentos oferecida pelos Planos. É a partir dela que as empresas aceitam ou negam um determinado procedimento a partir do rol da ANS.

Acontece que há algum tempo existe um debate na Justiça se a lista da ANS é apenas um parâmetro mínimo ou deve ser seguido à risco (ou taxativo).

Entidades como o IDEC defendem que a lista é apenas um parâmetro mínimo, sendo que o médico é a verdadeira autoridade sanitária responsável por determinar os tratamentos e procedimentos recomendados aos seus pacientes de acordo com a avaliação clínica. Às operadoras cabe cobrir todas as doenças previstas na CID (Classificação Internacional de Doenças).

“Até hoje, a jurisprudência consolidada do STJ é de que procedimentos de saúde necessários, mesmo que não previstos no rol, devam ser concedidos, se houver respaldo em evidência clínica. Esperamos que a Corte leve esses argumentos em consideração e garanta o equilíbrio e a pluralidade de visões que o caso de grande complexidade demanda”, afirma a advogada e coordenadora do programa de Saúde do Idec, Ana Carolina Navarrete.

Saúde com preço compatível

Empresas, assim como foi dito pela Unimed Campinas na ação, defendem que o rol constitui garantia para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Portanto, não haveria abusividade nessa solução, concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com a aferição de segurança, efetividade e impacto econômico.

Independentemente da decisão, o que também está em jogo é a experiência do cliente com os planos de saúde. Se os ministros do STJ entenderem que o rol é exemplificativo, alguns tratamentos de doenças, hoje não inclusos no benefício, poderão ser requisitados pelos consumidores. Por outro lado, se ocorrer o inverso, o consumidor deverá se guiar pelo ROL na hora de decidir sobre  o plano de saúde mais adequado. A ver.


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