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STJ inicia julgamento sobre limites da cobertura dos planos de saúde

STJ inicia julgamento sobre limites da cobertura dos planos de saúde

O rol de procedimentos é a lista da ANS sobre o que os planos de saúde devem oferecer aos segurados. A dúvida é se a lista é taxativa (é apenas isso) ou é exemplificativa (é o mínimo)

No último dia 16, a Segunda Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) começou a julgar um assunto que poderá mudar a relação ou a experiência entre consumidores e planos de saúde de maneira definitiva: afinal, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativa ou taxativa – ou seja, se as operadoras dos planos podem ou não ser obrigadas a cobrir procedimentos não incluídos na relação da agência reguladora. Há divergência sobre o tema entre as duas turmas que compõem a seção de direito privado.

O julgamento foi suspenso após pedido de vista da ministra Nancy Andrighi. Antes, o relator dos recursos, ministro Luis Felipe Salomão, votou pela taxatividade da lista editada pela ANS.

Segundo Salomão, a Lei que criou a ANS deixou clara a competência da agência para a elaboração do rol de procedimentos de cobertura obrigatória – e, assim, estabelecer o que deve ou não ser oferecido.

experiência-do-cliente

O ministro também citou a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), que em seu artigo 10º, parágrafo 4º, prevê que a amplitude das coberturas dos planos de saúde, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS.

Além disso, o ministro apresentou posições no sentido de que o rol, além de precificar os valores da cobertura-base pelos planos de saúde, mostra a preocupação do Estado em não submeter os pacientes a procedimentos que não tenham respaldo científico, por supostamente evitar que os beneficiários virem reféns da cadeia de produtos e serviços de saúde.

Ampliação do rol após consulta ​​​pública

Além disso, em seu voto, Salomão ressaltou que a Resolução Normativa 470/2021, que entrará em vigor em outubro próximo, fixa o rito para a atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde. Para a atualização da listagem atual (Resolução ANS 465/2021) foi realizada ampla consulta pública, que resultou na incorporação de 69 novos procedimentos.

“Portanto, a submissão ao rol da ANS, a toda evidência, não privilegia nenhuma das partes da relação contratual, pois é solução concebida e estabelecida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual”, afirmou.

Ainda de acordo com o ministro, se o rol fosse meramente exemplificativo, não seria possível definir o preço da cobertura diante de uma lista de procedimentos indefinida ou flexível. Para ele, o prejuízo ao consumidor seria inevitável, pois se veria sobrecarregado com o repasse dos custos ao valor da mensalidade – impedindo maior acesso da população, sobretudo dos mais pobres –, ou a atividade econômica das operadoras ficaria inviabilizada.

Ao defender a taxatividade do rol da ANS como forma de proteger o consumidor e preservar o equilíbrio econômico do mercado de planos de saúde, Salomão lembrou que, por razões semelhantes, diversos países adotam uma lista oficial de coberturas obrigatórias pelos planos, como a Inglaterra, a Itália, o Japão e os Estados Unidos.

O julgamento retornará à pauta da Segunda Seção com a apresentação do voto-vista pela ministra Nancy Andrighi, ainda sem data definida.

Opiniões

Além da controversa apresentada pelos ministros do STJ, o tema também tem os seus lados antagônicos entre especialistas no assunto.

O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), por exemplo, defende a tese de que o rol seja exemplificativo e entendem que o médico é a autoridade sanitária na hora de pedir um determinado medicamento ou procedimento.

“O rol da ANS é uma lista de procedimentos e eventos que devem ser obrigatoriamente oferecidos pelas operadoras de planos de saúde aos seus usuários e que, segundo o entendimento do Idec – baseado na Lei de Planos de Saúde e no Código de Defesa do Consumidor -, deve ser interpretada como um parâmetro mínimo ou exemplificativo. Na prática, isso significa que, na visão defendida pelo Instituto, o médico é a autoridade sanitária responsável por determinar os tratamentos e procedimentos recomendados aos seus pacientes de acordo com a avaliação clínica, e é dever das operadoras cobrir todas as doenças previstas na CID (Classificação Internacional de Doenças)”, afirmou a advogada e coordenadora do programa de Saúde do Idec, Ana Carolina Navarrete em uma recente nota à imprensa.

Já Maria Stella Gregori, ex-diretora da ANS e advogado especializada em direito do consumidor e  saúde, entende que o rol é taxativo. “Se fosse exemplificativo, a gente não precisaria ter o olhar técnico da ANS. Tudo o que médico assistente determinasse, as operadoras deveriam cobrir. Mas temos leis que dão esse parâmetro, esse limite. A cobertura de plano é de todas as doenças, mas condicionada ao rol de procedimentos da ANS. Entendo que cabe ao médico assistente determinar critérios que devem ser observados, mas não pode ser completamente livre. Tem que existir um parâmetro”, explica.

Taxatividade mitigada

Durante o julgamento, uma nova tese ganhou força a partir do voto do relator, ministro Salomão. Ele ressalvou hipóteses excepcionais em que seria possível obrigar uma operadora a cobrir procedimentos não previstos expressamente pela ANS, como terapias que têm recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina e possuem comprovada eficiência para tratamentos específicos. O ministro também considerou possível a adoção de exceções nos casos de medicamentos relacionados ao tratamento do câncer e de prescrição off label – quando o remédio é usado para um tratamento não previsto na bula.

“Por exemplo, existe um medicamento previsto no rol de cobertura oncológica. Mas há um novo medicamento na ANVISA de última geração. Nesse caso exemplificativo, é possível abrir uma exceção”, explica Maria Stella.

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