No painel Saúde na UTI: o papel das empresas na redução da judicialização e na proteção ao consumidor, de A Era do Diálogo, no CONAREC 2025, Carolina Gouveia, gerente geral de Operações Fiscalizatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), trouxe à tona questões cruciais sobre a judicialização da saúde no Brasil.
O objetivo da atividade, mediada por Larissa Sant’anna, head de Conteúdo do Grupo Padrão, foi explicar como se dá a fiscalização dos planos de saúde e quais são os desafios enfrentados pelo setor.
Carolina Gouveia começou sua apresentação ressaltando a importância dos planos de saúde, que atendem cerca de 53 milhões de brasileiros. No entanto, ela também chamou a atenção para um problema crescente: a insatisfação dos consumidores e o aumento das reclamações. Nos últimos cinco anos, essas queixas triplicaram, refletindo a tensão entre operadoras e beneficiários. “A ANS, que deveria ser um ponto de apoio, enfrenta uma limitação de recursos e pessoal. Hoje, a Agência enfrenta uma carência de mais de 150 servidores. Enquanto isso, a ANS contratou apenas 30 pessoas recentemente”, disse.
A situação se torna ainda mais crítica com as restrições orçamentárias que afetam não apenas o Brasil, mas também outros países. Carolina destacou que, assim como a França, o Brasil precisa lidar com dificuldades financeiras que impactam diretamente a capacidade de fiscalização e a evolução tecnológica das agências reguladoras. A porta-voz da autarquia explicou que já são dez anos com o orçamento de TI congelado. “E isso limita a eficácia na resposta às demandas do mercado.”
Fotografia do mercado de saúde
Tradicionalmente, a fiscalização da ANS se baseava em uma abordagem de comando e controle, onde normas eram estabelecidas e depois fiscalizadas. Contudo, o aumento das reclamações revelou que esse modelo não está mais funcionando. “Se pudéssemos metaforicamente ‘fotografar’ o mercado de saúde suplementar, diríamos que a nossa imagem ainda é em preto e branco, nem mesmo digital. Quando conseguimos aplicar multas ou tomar providências efetivas, já se passou muito tempo, e a ação perde sua eficácia”, afirma Carolina, enfatizando a necessidade de uma mudança de postura.
Nesse aspecto, para 2025 e os próximos anos, a ANS está adotando uma nova abordagem que busca o diálogo e a cooperação. A ideia é incentivar as operadoras a se autorregular e a se engajar ativamente na melhoria dos serviços. Uma das ferramentas utilizadas é a pirâmide persecutória, que vai da persuasão a medidas corretivas, promovendo uma fiscalização mais dinâmica e eficaz. O foco principal é a melhoria no atendimento ao consumidor.
Outro ponto importante é que a ANS estabeleceu metas trimestrais para o Índice Geral de Reclamação. O IGR é um sistema que permite avaliar o desempenho das operadoras. “Aqueles que se destacarem positivamente terão suas informações divulgadas, criando um incentivo para que todas busquem melhorar. Além disso, a ANS está promovendo a mediação eletrônica, permitindo que os beneficiários registrem suas reclamações e recebam respostas rápidas”, garantiu Carolina.
Problemas na saúde
Durante o painel, Carolina ainda destacou a importância da comunicação clara entre operadoras e consumidores. “Muitas queixas surgem de mal-entendidos que poderiam ser evitados com uma melhor explicação sobre procedimentos e elegibilidade.”
A necessidade de pesquisas de satisfação por parte das operadoras foi outro ponto destacado por Carolina. Muitas delas ainda não realizam esse tipo de levantamento, o que mostra uma desconexão com as expectativas dos beneficiários. Um exemplo claro foi mencionado: uma consumidora que teve o exame negado por não entender a necessidade de cumprir certas condições. Essa falta de comunicação pode gerar frustrações e, consequentemente, judicialização. “A ANS está ciente de que a solução para a judicialização não depende apenas do órgão regulador, mas também da atuação das empresas. Por isso, o incentivo à transparência e à humanização no atendimento são essenciais para reduzir conflitos e melhorar a experiência do consumidor.”
Pesquisa de satisfação
No parecer de Carolina, quando uma pessoa compra em uma farmácia ou compra um produto online, mesmo que simples, é comum ser convidado a participar de uma pesquisa. Por que as operadoras de planos de saúde não fazem isso com os seus beneficiários? “É fundamental saber o nível de satisfação e onde podemos melhorar. O aprimoramento do site da central de atendimento baseia-se em três princípios: humanização no atendimento, transparência nas propostas das operadoras e definição clara de prazos. Em outras palavras, as operadoras devem responder às demandas dos beneficiários em prazos bem estabelecidos. Estamos, assim, avançando em um novo modelo de fiscalização, e um ponto que gostaria de destacar é a continuidade da mediação eletrônica.”
Por fim, a jornada da ANS em direção a um modelo de fiscalização mais responsivo e colaborativo é uma busca por um setor de saúde suplementar mais saudável e eficiente, onde tanto as operadoras quanto os beneficiários possam encontrar um caminho de entendimento e respeito mútuo. “A Era do Diálogo, como o próprio nome do evento que estamos indica, se faz mais necessária do que nunca, e é através dela que será possível construir um futuro melhor na saúde no Brasil.”
Principais insights
- Os planos de saúde no Brasil atendem cerca de um quarto da população, com quase 53 milhões de beneficiários em produtos que oferecem assistência médica e hospitalar.
- Hoje, o setor de saúde suplementar contabiliza quase 35 milhões de planos exclusivamente odontológicos.
- O setor é marcado por conflitos. Ou seja: o consumidor, muitas vezes, sente que paga caro e recebe pouco, enquanto as operadoras reclamam do volume de demandas e procedimentos. Esses conflitos têm se intensificado nos últimos anos. Para ilustrar: nos últimos cinco anos, as reclamações enviadas à ANS triplicaram devido a essa tensão entre as operadoras de planos de saúde e os consumidores.
- Embora a demanda tenha aumentado, a capacidade da ANS em responder à sociedade continua limitada. “Infelizmente, estamos enfrentando um crescimento significativo nas reclamações com recursos restritos. Este ano, no concurso nacional unificado, recebemos apenas 30 novos servidores, enquanto nossa carência ultrapassa 150, devido a aposentadorias e mudanças de cargos nos últimos 20 anos”, afirma Carolina Gouveia da ANS.
- Com o aumento nas reclamações e a maneira como a ANS atua na fiscalização, há um grande descompasso entre o desempenho do mercado e a resposta dos agentes reguladores. “Esse cenário exige uma mudança de abordagem para que não fiquemos parados enquanto o mercado avança. Um setor regulado onde predominam sanções não é saudável, e se há uma abundância de punições, isso indica falhas na regulação e um desempenho insatisfatório do setor”, destaca.
