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Maior impacto do fim do rol taxativo da ANS se dará nos tribunais

Maior impacto do fim do rol taxativo da ANS se dará nos tribunais

Especialistas explicam que lei aprovada pelo Congresso apenas oficializa interpretação que era comum entre juízes até o mês de junho. Negativas de operadoras devem continuar

Tornar o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde exemplificativo, e não taxativo, deve facilitar que clientes de planos de saúde consigam autorização na Justiça para a realização de tratamentos e utilização de medicamentos que ainda não foram incluídos na lista. Segundo especialistas em Direito do Consumidor e Saúde, o Projeto de Lei aprovado pelo Congresso Nacional, simplesmente retoma o cenário anterior à decisão do Supremo Tribunal de Justiça, que deu jurisprudência para o entendimento de que o rol da ANS seria taxativo.

Simplificando, o Projeto de Lei que deve ser sancionado pelo presidente da república até o dia 26 de setembro, estabelece que o rol da ANS determina a cobertura mínima dos procedimentos que os planos devem atender.

O PL também facilita a vida do consumidor na comprovação da eficácia do tratamento solicitado pelo médico no pedido de cobertura. Volta a ser necessário apenas a prescrição médica e o tratamento se enquadrar em uma dessas condições: ter eficácia comprovada; ter autorização da Anvisa; ter recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS ou de algum órgão de renome internacional.

Quando o STJ abriu jurisprudência e endossou o entendimento da ANS e das operadoras de planos de saúde sobre o caráter taxativo do rol, ficou quase impossível para os pacientes conseguirem a liberação dos tratamentos. Isso porque, era necessário, por exemplo, comprovar que ela já tinha esgotado as possibilidades de procedimentos incluídos no rol da ANS e que não haveria nenhum substituto terapêutico para o problema.

“As negativas dos planos de saúde sempre existiram, mesmo antes do entendimento do STJ de que o rol deveria ser taxativo. E mesmo com a aprovação do Projeto de Lei, essas negativas vão continuar. Mas, no momento em que o STJ entendeu o rol como taxativo vimos um aumento das negativas por parte das operadores e o desespero dos pacientes que pagam os planos em dia e quando precisam não conseguem ter acesso ao tratamento recomendado”, explicou Victor Toschi, especialista na área de Direito à Saúde do Rosenbaum Advogados.

Matheus Falcão, advogado e pesquisador do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), também acredita que a grande mudança trazida pelo Projeto de Lei aprovado pelo Congresso Nacional será vista nos tribunais e não no momento dos pedidos de cobertura feitos às operadoras, que devem continuar negando procedimentos fora do rol.

“As operadoras sempre entenderam o rol como taxativo e o paciente sempre precisou recorrer à Justiça como último recurso para reverter a negativa dos planos e conseguir iniciar o tratamento. A decisão do STJ enfraqueceu esse caminho. Com a nova lei, a Justiça volta a ser um caminho para o consumidor fazer valer o seu direito”, constatou o Matheus, que lembrou que um dos princípios do Direito do Consumidor é que a interpretação da lei deve ser sempre a mais benéfica para o consumidor, que é considerado a parte mais vulnerável do processo.

Aumento do valor dos planos: o consumidor vai pagar essa conta?

Os advogados consultados pela Consumidor Moderno afirmaram que o consumidor não deve ter medo das operadoras aumentarem os valores dos planos de saúde por causa da nova lei que torna o rol da ANS exemplificativo. Segundo eles, a mudança na legislação não trará um grande impacto financeiro para as operadoras e tudo voltará a ser como era antes.

“As operadoras têm um problema enorme de transparência na comprovação de gastos e reajustes. Muitas vezes, quando entramos com processos, elas preferem voltar atrás e manter os valores como estavam, do que ter que se explicar. Da mesma forma, as operadoras não conseguiram comprovar que gastos a mais elas teriam como a aprovação da nova legislação. Não há evidência para esse aumento”, explicou Matheus Falcão, pesquisador e advogado do Idec.

Victor Toschi, especialista na área de Direito à Saúde do Rosenbaum Advogados, afirmou que, ao contrário do que dizem, as operadoras de planos de saúde têm lucros bilionários. O advogado enfatizou ainda que o consumidor já convive com um aumento constante dos planos e que isso nada tem a ver com o rol da ANS.

Leia mais: O cenário da saúde privada no Brasil: um peso desmedido no bolso do consumidor

“Em caso de aumentos abusivos, o consumidor também pode recorrer à Justiça para comprovar a inconstitucionalidade do reajuste feito pelo plano”, enfatizou o Victor.

Processos em andamento

Sobre os processos que já estão tramitando na Justiça, os advogados reforçaram que a partir da sanção da nova lei, é ela que vai reger a interpretação dos tribunais. Os especialistas assegura que não houve decisão legislativa anterior que definisse o caráter taxativo do rol da ANS, apenas um entendimento do STJ, que perde valor caso a proposta aprovada pelo Congresso Nacional seja sancionada pelo presidente.

Os advogados destacaram ainda que o mesmo não vale para os processos já encerrados, já que a lei não é retroativa. Portanto quem já teve a ação tramitada e julgada não se beneficiará do novo entendimento.

Desespero x burocracia

Ainda em entrevista a Consumidor Moderno, Toschi falou sobre o desespero dos pacientes que precisam de tratamentos para se manterem vivos e esbarram na burocracia. Segundo ele, o escritório em que ele trabalha recebe vários casos de pacientes com câncer, esclerose múltipla, por exemplo, e que para essas pessoas o tempo faz toda diferença.

“A gente tenta rapidamente conseguir uma liminar para que o nosso cliente consiga iniciar o tratamento e com isso consiga viver mais calmo. O que vemos no dia a dia é uma medicina rápida, com avanços constantes, que esbarra em um processo burocrático lento”, conta o especialista.

Victor acredita que a nova lei que consolida o entendimento do rol exemplificativo vai facilitar o trâmite dos processos. O advogado destaca mais uma vantagem da nova legislação:

“Se sancionada a lei, um remédio aprovado pela Agência Americana receitado por um médico a um paciente poderá ser coberto pelo plano, mesmo que não esteja no rol da ANS e nem registrado na Anvisa. Isso vai possibilitar que novos medicamentos sejam trazidos para o Brasil, como aqueles à base de canabidiol e alguns que já estão sendo usados no exterior no tratamento de doenças como o Alzheimer”, citou o advogado.

Posicionamento ANS

Em nota enviada à Consumidor Moderno, a Agência Nacional de Saúde (ANS) afirmou que se posicionou de forma contrária ao PL 2.033/22, “pois a garantia de coberturas não previstas no rol deixa de levar em consideração diversos critérios avaliados durante o processo de incorporação de tecnologias em saúde, tais como: segurança, eficácia, acurácia, efetividade, custo-efetividade e impacto orçamentário, além da disponibilidade de rede prestadora e da aprovação pelos conselhos profissionais quanto ao seu uso”.

No posicionamento, a ANS disse ainda que caso a lei seja sancionada não será feita qualquer alteração no processo de revisão do Rol e que a Agência continuará recebendo e analisando propostas de inclusão de forma contínua. Segundo a nota, atualmente, o processo de revisão do rol, que levava dois anos para ser concluído, é finalizado em um prazo máximo de 9 meses. A ANS destacou que procedimentos relacionados a doenças como o câncer levam entre 4 e 6 meses para serem analisados, sendo que, caso as tecnologias sugeridas já tenham sido incorporadas no SUS, esse prazo para análise e inclusão na lista é reduzido para 2 meses.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde possui hoje 3.373 itens e pode ser consultado no site da ANS (clique aqui). De acordo com a Agência, em 2022, foram incluídos 9 procedimentos e 20 medicamentos na lista.

Segurança dos tratamentos fora do Rol da ANS

Matheus Falcão, pesquisador do Idec, argumenta que, ao contrário do que tem sido dito pelas operadoras de saúde e pela própria ANS, o fim do rol taxativo não abre espaço para tratamentos inseguros. Segundo ele, além das comprovações exigidas na legislação para que a eficácia dos tratamentos seja comprovada, não é a ANS que determina a segurança dos procedimentos.

“No caso dos medicamentos, é a Anvisa. E, é bom lembrar, que o procedimento em questão terá sido recomendado por um médico e não escolhido pelo consumidor. Espera-se que o médico, como profissional de saúde competente, indique o caminho mais adequado para o tratamento do paciente. Sem contar que esse médico está subordinado a outros entes reguladores”, exemplificou o advogado do Instituto.

PGR recomenda que Supremo reconheça rol exemplificativo

O Procurador-Geral da República encaminhou um pedido ao Supremo Tribunal Federal, na última quinta-feira (08/09), para que seja reconhecido o caráter exemplificativo do rol da ANS. No parecer na última quinta-feira (08/09), Augusto Aras afirmou que não cabe à operadora do plano recusar o tratamento indicado pelo profissional de saúde com a justificativa de que o procedimento não consta da lista de cobertura obrigatória.


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