Tornar o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde exemplificativo, e não taxativo, deve facilitar que clientes de planos de saúde consigam autorização na Justiça para a realização de tratamentos e utilização de medicamentos que ainda não foram incluídos na lista. Segundo especialistas em Direito do Consumidor e Saúde, o Projeto de Lei aprovado pelo Congresso Nacional, simplesmente retoma o cenário anterior à decisão do Supremo Tribunal de Justiça, que deu jurisprudência para o entendimento de que o rol da ANS seria taxativo.

Simplificando, o Projeto de Lei que deve ser sancionado pelo presidente da república até o dia 26 de setembro, estabelece que o rol da ANS determina a cobertura mínima dos procedimentos que os planos devem atender.

O PL também facilita a vida do consumidor na comprovação da eficácia do tratamento solicitado pelo médico no pedido de cobertura. Volta a ser necessário apenas a prescrição médica e o tratamento se enquadrar em uma dessas condições: ter eficácia comprovada; ter autorização da Anvisa; ter recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS ou de algum órgão de renome internacional.

Quando o STJ abriu jurisprudência e endossou o entendimento da ANS e das operadoras de planos de saúde sobre o caráter taxativo do rol, ficou quase impossível para os pacientes conseguirem a liberação dos tratamentos. Isso porque, era necessário, por exemplo, comprovar que ela já tinha esgotado as possibilidades de procedimentos incluídos no rol da ANS e que não haveria nenhum substituto terapêutico para o problema.

“As negativas dos planos de saúde sempre existiram, mesmo antes do entendimento do STJ de que o rol deveria ser taxativo. E mesmo com a aprovação do Projeto de Lei, essas negativas vão continuar. Mas, no momento em que o STJ entendeu o rol como taxativo vimos um aumento das negativas por parte das operadores e o desespero dos pacientes que pagam os planos em dia e quando precisam não conseguem ter acesso ao tratamento recomendado”, explicou Victor Toschi, especialista na área de Direito à Saúde do Rosenbaum Advogados.

Matheus Falcão, advogado e pesquisador do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), também acredita que a grande mudança trazida pelo Projeto de Lei aprovado pelo Congresso Nacional será vista nos tribunais e não no momento dos pedidos de cobertura feitos às operadoras, que devem continuar negando procedimentos fora do rol.

“As operadoras sempre entenderam o rol como taxativo e o paciente sempre precisou recorrer à Justiça como último recurso para reverter a negativa dos planos e conseguir iniciar o tratamento. A decisão do STJ enfraqueceu esse caminho. Com a nova lei, a Justiça volta a ser um caminho para o consumidor fazer valer o seu direito”, constatou o Matheus, que lembrou que um dos princípios do Direito do Consumidor é que a interpretação da lei deve ser sempre a mais benéfica para o consumidor, que é considerado a parte mais vulnerável do processo.

Aumento do valor dos planos: o consumidor vai pagar essa conta?

Os advogados consultados pela Consumidor Moderno afirmaram que o consumidor não deve ter medo das operadoras aumentarem os valores dos planos de saúde por causa da nova lei que torna o rol da ANS exemplificativo. Segundo eles, a mudança na legislação não trará um grande impacto financeiro para as operadoras e tudo voltará a ser como era antes.

“As operadoras têm um problema enorme de transparência na comprovação de gastos e reajustes. Muitas vezes, quando entramos com processos, elas preferem voltar atrás e manter os valores como estavam, do que ter que se explicar. Da mesma forma, as operadoras não conseguiram comprovar que gastos a mais elas teriam como a aprovação da nova legislação. Não há evidência para esse aumento”, explicou Matheus Falcão, pesquisador e advogado do Idec.

Já Victor Toschi, especialista na área de Direito à Saúde do Rosenbaum Advogados, afirmou que, ao contrário do que dizem, as operadoras de planos de saúde têm lucros bilionários. O advogado enfatizou ainda que o consumidor já convive com um aumento constante dos planos e que isso nada tem a ver com o rol da ANS.

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“Em caso de aumentos abusivos, o consumidor também pode recorrer à Justiça para comprovar a inconstitucionalidade do reajuste feito pelo plano”, enfatizou o Victor.

Processos em andamento

Sobre os processos que já estão tramitando na Justiça, os advogados reforçaram que a partir da sanção da nova lei, é ela que vai reger a interpretação dos tribunais. Os especialistas assegura que não houve decisão legislativa anterior que definisse o caráter taxativo do rol da ANS, apenas um entendimento do STJ, que perde valor caso a proposta aprovada pelo Congresso Nacional seja sancionada pelo presidente.

Os advogados destacaram ainda que o mesmo não vale para os processos já encerrados, já que a lei não é retroativa. Portanto quem já teve a ação tramitada e julgada não se beneficiará do novo entendimento.

Desespero x burocracia

Ainda em entrevista a Consumidor Moderno, Toschi falou sobre o desespero dos pacientes que precisam de tratamentos para se manterem vivos e esbarram na burocracia. Segundo ele, o escritório em que ele trabalha recebe vários casos de pacientes com câncer, esclerose múltipla, por exemplo, e que para essas pessoas o tempo faz toda diferença.

“A gente tenta rapidamente conseguir uma liminar para que o nosso cliente consiga iniciar o tratamento e com isso consiga viver mais calmo. O que vemos no dia a dia é uma medicina rápida, com avanços constantes, que esbarra em um processo burocrático lento”, conta o especialista.

Victor acredita que a nova lei que consolida o entendimento do rol exemplificativo vai facilitar o trâmite dos processos. O advogado destaca mais uma vantagem da nova legislação:

“Se sancionada a lei, um remédio aprovado pela Agência Americana receitado por um médico a um paciente poderá ser coberto pelo plano, mesmo que não esteja no rol da ANS e nem registrado na Anvisa. Isso vai possibilitar que novos medicamentos sejam trazidos para o Brasil, como aqueles à base de canabidiol e alguns que já estão sendo usados no exterior no tratamento de doenças como o Alzheimer”, citou o advogado.

Posicionamento ANS

Em nota enviada à Consumidor Moderno, a Agência Nacional de Saúde (ANS) afirmou que se posicionou de forma contrária ao PL 2.033/22, “pois a garantia de coberturas não previstas no rol deixa de levar em consideração diversos critérios avaliados durante o processo de incorporação de tecnologias em saúde, tais como: segurança, eficácia, acurácia, efetividade, custo-efetividade e impacto orçamentário, além da disponibilidade de rede prestadora e da aprovação pelos conselhos profissionais quanto ao seu uso”.

No posicionamento, a ANS disse ainda que caso a lei seja sancionada não será feita qualquer alteração no processo de revisão do Rol e que a Agência continuará recebendo e analisando propostas de inclusão de forma contínua. Segundo a nota, atualmente, o processo de revisão do rol, que levava dois anos para ser concluído, é finalizado em um prazo máximo de 9 meses. A ANS destacou que procedimentos relacionados a doenças como o câncer levam entre 4 e 6 meses para serem analisados, sendo que, caso as tecnologias sugeridas já tenham sido incorporadas no SUS, esse prazo para análise e inclusão na lista é reduzido para 2 meses.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde possui hoje 3.373 itens e pode ser consultado no site da ANS (clique aqui). De acordo com a Agência, em 2022, foram incluídos 9 procedimentos e 20 medicamentos na lista.

Segurança dos tratamentos fora do Rol da ANS

Matheus Falcão, pesquisador do Idec, argumenta que, ao contrário do que tem sido dito pelas operadoras de saúde e pela própria ANS, o fim do rol taxativo não abre espaço para tratamentos inseguros. Segundo ele, além das comprovações exigidas na legislação para que a eficácia dos tratamentos seja comprovada, não é a ANS que determina a segurança dos procedimentos.

“No caso dos medicamentos, é a Anvisa. E, é bom lembrar, que o procedimento em questão terá sido recomendado por um médico e não escolhido pelo consumidor. Espera-se que o médico, como profissional de saúde competente, indique o caminho mais adequado para o tratamento do paciente. Sem contar que esse médico está subordinado a outros entes reguladores”, exemplificou o advogado do Instituto.

PGR recomenda que Supremo reconheça rol exemplificativo

O Procurador-Geral da República encaminhou um pedido ao Supremo Tribunal Federal, na última quinta-feira (08/09), para que seja reconhecido o caráter exemplificativo do rol da ANS. No parecer na última quinta-feira (08/09), Augusto Aras afirmou que não cabe à operadora do plano recusar o tratamento indicado pelo profissional de saúde com a justificativa de que o procedimento não consta da lista de cobertura obrigatória.

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