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Regras claras contribuem para evitar fraude em planos de saúde

Regras claras contribuem para evitar fraude em planos de saúde

A utilização irregular de planos de saúde corporativos cresceu muito. Por isso, é fundamental que haja instruções objetivas sobre o uso dos serviços

Nos últimos meses, foram noticiados ao menos dois casos de grandes empresas que demitiram dezenas de funcionários por possíveis irregularidades na utilização do plano de saúde corporativo. Em ambos os casos, foram identificadas atividades fraudulentas como utilização do benefício por terceiros, fracionamento de pedidos de reembolso e realização de procedimentos não cobertos pelo plano.

O problema da utilização irregular dos benefícios é conhecido há bastante tempo, mas entende-se que esteja havendo aumento na incidência da fraude em saúde. De acordo com dados divulgados pela Associação Brasileira de Planos de Saúde, por exemplo, o pagamento de reembolso pelas operadoras de planos de saúde, que era inferior a R$ 6 bilhões em 2019, chegou a quase R$ 11 bilhões em 2022. A associação entende que uma parte relevante desse aumento está ligada à utilização irregular.

As fraudes impactam diretamente no valor cobrado pelas operadoras de planos de saúde, encarecendo o custo do benefício para as empresas e afetando, assim, os próprios beneficiários. Nesse sentido, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) criou recentemente um “minisite” com o objetivo de dar mais visibilidade ao tema, elencando os prejuízos que as fraudes na utilização de planos de saúde causam para operadoras, empresas, beneficiários e profissionais da saúde. No material, denominado “Saúde sem Fraude”, a federação procura educar os usuários sobre os tipos mais comuns de fraudes e enumera medidas de prevenção.

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No caso do reembolso fracionado, por exemplo, não é incomum encontrar clínicas que oferecem a possibilidade de dividir o valor pago em mais de um recibo, com o objetivo de possibilitar o reembolso total maior. A FenaSaúde adverte que o procedimento é ilegal, uma vez que o pedido deve informar corretamente o procedimento e o valor cobrado, para que o reembolso seja efetuado nos termos do contrato. Da mesma forma, a federação adverte sobre falsos procedimentos – como por exemplo o pedido de reembolso de tratamentos estéticos, não cobertos pelo plano de saúde, falsamente identificados como consulta médica.

Analisando dezenas de códigos de conduta e políticas internas de empresas, dificilmente encontramos instruções objetivas sobre a utilização dos planos de saúde corporativos. É importante que o tema seja objeto de discussões no ingresso de novos funcionários. A ideia de que a utilização fraudulenta é encarada com gravidade deve ser compreendida por todos e fazer parte da rotina de treinamentos periódicos.

É também importante que a questão da utilização adequada do plano de saúde, não se restrinja à área de Recursos Humanos, que deve ser responsável pela administração geral das políticas de benefícios, realização de checagens periódicas e trabalhar junto à operadora do plano para analisar atipicidades e “red flags”. Cabe à área Compliance a inclusão das condutas relativas à utilização dos planos no código de conduta e/ou políticas específicas, com instruções claras e objetivas e conduzir apurações internas em casos suspeitos de utilização inadequada. Por fim, a alta administração deve difundir e fomentar melhores práticas, adotando e incentivando uma cultura colaborativa na qual seja demonstrada a importância na observância das regras relativas à utilização do plano.

Dessa forma, as empresas devem manter a postura firme de educar, apurar e, quando necessário, aplicar as punições devidas quando se identificar a utilização fraudulenta do benefício.

 

Ian Cook é Managing Director da StoneTurn. Possui mais de 20 anos de vivência em Compliance e prevenção à lavagem de dinheiro, com especial foco no segmento financeiro no Brasil e no exterior, além de liderar investigações de fraude, corrução e conduta.
Carlos Flávio Lopes é Managing Director da StoneTurn. Possui sólida experiência em inteligência de negócios e investigações no Brasil e no exterior fornecendo análises investigativas e critérios financeiros para ajudar as lideranças corporativas a se manterem um passo à frente das regulamentações brasileiras e internacionais.



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