Não é novidade que as operadoras dos planos de saúde no país estão a desejar há décadas. Responsáveis por um alto índice de insatisfação dos usuários, há cada ano colecionam novos recordes de reclamação. Neste ano, só no segundo trimestre, foram registradas 58 mil reclamações relacionadas ao descumprimento dos prazos máximos para realização de consultas, exames, cirurgias e negativa de cobertura assistencial; Como medida de proteção ao consumidor, a Agência Nacional de Saúde (ANS) suspendeu 38 planos de saúde a partir desta terça-feira, dia 03.

A suspensão tem como objetivo proteger os consumidores e garantir que eles recebam os serviços de saúde de forma adequada. No entanto, uma questão relacionada à essa medida coloca em dúvida se a regra faz sentido, uma vez que, em algumas situações, uma operadora pode ter problemas frequentes em um plano específico, mas oferecer serviços de qualidade em outros.

Para esclarecer o impacto dessa medida e trazer um panorama sobre a atual situação dos planos de saúde no Brasil e os direito do consumidor, a Consumidor Moderno conversou com Dr. Elton Fernandes, advogado especialista em direito da saúde e professor de pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto. Além disso, também é conferencista, autor de livros e artigos jurídicos, associado ao Manual de Oncologia Clínica do Brasil e membro da ALDIS – Associação Lusófona de Direito da Saúde.

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Consumidor Moderno – Quais são os direitos dos consumidores quando um plano de saúde é suspenso e eles já são beneficiários desse plano?

Elton Fernandes – Os beneficiários que já estão no contrato não podem ser afetados. É preciso lembrar que a ANS tem regras estabelecendo prazos máximos de atendimento e que o desrespeito à essas regras com denúncia do caso à ANS podem levar à manutenção da suspensão de vendas. O fato de o contrato não poder receber novos beneficiários não impede que cada consumidor exija seu direito que está no contrato. Os contratos precisam ser respeitados pelas operadoras, incluindo prazos de atendimento e vazão às solicitações dos beneficiários.

CM- Quais os direitos do consumidor em relação a carência?

Elton Fernandes – A carência do plano de saúde é um instrumento lícito, pois se assim não fosse todos contrataríamos apenas quando estivéssemos doentes, o que colocaria o sistema em risco. Contudo, os prazos de carência para situação de urgência ou emergência serão sempre de 24 horas, de forma que o atendimento precisa ser prestado de forma integral após esse período.

CM- A suspensão de comercialização do plano de saúde permite ao consumidor realizar portabilidade?

Elton Fernandes – A regra da ANS não prevê facilitação no direito de portabilidade do consumidor em caso de suspensão daquele plano de saúde, o que considero uma falha do sistema. O consumidor até poderá fazer sua portabilidade, mas terá que cumprir regras mais rígidas como a ida para um plano com mesma faixa de preço ou valor inferior e mínimo de dois anos nesse contrato, por exemplo.
As regras mais benéficas da ANS para a portabilidade, que são aquelas que chamamos de portabilidade involuntária, em que o consumidor não desejava originalmente trocar de plano, mas se vê obrigado a tal medida, não são aplicáveis aos consumidores pelo fato de estarem enfrentando dificuldades de atendimento no plano em que estão, o que os deixa reféns da operadora que presta mau atendimento.

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CM- Quais medidas podem ser adotadas pelos consumidores afetados pela suspensão da venda de planos de saúde para garantir a continuidade de sua cobertura médica e quais alternativas estão disponíveis a eles nesse cenário?

Elton Fernandes – Se houve suspensão é porque o atendimento naquele contrato está prejudicado a todos os consumidores e, nesses casos o ideal é continuar reclamando na ANS a fim de ajudar que o órgão regulador fiscalize e puna a operadora, mas no limite esse consumidor precisará procurar o Poder Judiciário. Há casos em que a Justiça poderá analisar um pedido de liminar a fim de garantir um atendimento ou procedimento urgente, por exemplo. Decisões judiciais em liminar costumam ser rapidamente avaliadas pela Justiça.

CM – Por que o Brasil não avança na qualidade dos planos de saúde no país? O que falta?

Elton Fernandes – Historicamente apenas cerca de 25% da população brasileira possui plano de saúde. Esse número se mantém basicamente inalterado desde 1998, quando a Lei dos Planos de Saúde foi criada. Ou seja, apesar de termos avançado bastante socialmente, nós não conseguimos colocar percentualmente muito mais consumidores no sistema. Isso é multifatorial. A precarização do trabalho e a informalidade dessas relações certamente está entre as causas.

O aumento do custo das tecnologias também. Some-se a isso o fato de que a população está envelhecendo e isso tende a onerar mais a base das operadoras que não consegue atrair jovens e, assim, o mercado foi se concentrando na mão de poucos, diminuindo a concorrência. Para piorar, o modelo de pagamento dos planos de saúde aos prestadores de serviços premia a incompetência, pois quando mais ineficiente for o serviço e mais tempo o consumidor ficar hospitalizado, por exemplo, maior será a remuneração do prestador.

O plano de saúde ainda foca no tratamento da doença, não da prevenção. Por exemplo, você consegue desconto na farmácia por dizer que tem plano de saúde, mas jamais conseguirá algo semelhante na academia de musculação. É preciso rediscutir o sistema como um todo e a forma de atuação da ANS também. É de interesse de todos ter um setor privado com maior concorrência para melhorar os serviços ao consumidor e não onerar ainda mais o SUS que é também um importante “concorrente” dos planos de saúde e precisa ser fortalecido em seu financiamento.

CM- Qual sua avaliação sobre a gestão da ANS em relação aos planos?

Elton Fernandes – Há reclamações dos planos de saúde que são justas, pois, por exemplo, não há sentido em o Poder Público pagar muito menos que o plano de saúde para adquirir o medicamento de um determinado fabricante. E em alguns casos, ao passo que o Poder Público remunera o fabricante do medicamento de acordo com o sucesso do tratamento, a operadora está obrigada a pagar o mesmo medicamento independentemente do resultado. Ou seja, quando digo que é preciso rediscutir o sistema, isso inclui também fabricantes de medicamentos e de materiais especiais que precisam justificar aqueles preços.

Um problema do setor é a falsa coletivização. As operadoras de saúde, sobretudo as grandes empresas, deixaram de vender plano individual e familiar para ofertar contratos via CNPJ. Ou seja, para ter um plano de saúde, ao invés de contratar um plano familiar o Sr. José e a Dona Maria precisam abrir um MEI para poder acessar esse plano, o que é um absurdo, além de ilegal. Esses contratos preveem reajustes maiores e a possibilidade de rescisão unilateral pela operadora, o que pode afetar o consumidor e deixá-lo sem atendimento em meio a um tratamento. Ao agir assim evidentemente que o Poder Judiciário poderá agir para impedir tais desequilíbrios, mas é um estresse. Sempre que possível o consumidor deve privilegiar a contratação de planos individuais e familiares.