A médica Ligia Bahia é uma das maiores autoridades do País quando o assunto é plano de saúde. Essa fama não está associada apenas a extensa pesquisa acadêmica sobre o tema, mas também se justifica pelas posições firmes tudo aquilo que envolve a saúde suplementar no País.
Formada em medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e doutora em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz (1999), Ligia é professora e atualmente coordena o grupo de pesquisa sobre empresas do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ. Dentro do núcleo de excelência, ela tem estudado os mais variados assuntos que envolvem planos de saúde, sendo que alguns deles ela conversou com a Consumidor Moderno.
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Ligia, por exemplo, afirma que a imensa maioria dos planos ativos no País possuem serviços que, de tão precários, vai acabar levando o beneficiário a utilizar a rede pública mantida pelo Sistema Único de Saúde (SUS) – o que já acontece.
Ela também criticou a conhecida escassez de planos individuais e ainda classificou os reajustes anuais dos benefícios como “um chute” e “extorsivos”. Ligia ainda chamou a telemedicina de “trabalho alienado” e ainda afirmou que essa modalidade poderá criar “um modelo para as empresas passarem a faturar mais”. Ela, inclusive, afirma que a prestação de serviços de saúde é uma atividade secundária para as operadoras. O motivo? Ela contou na entrevista.
Consumidor Moderno – Para que as pessoas entendam de uma vez por todas: afinal, como funciona o mercado de planos de saúde no Brasil?
Ligia Bahia – Hoje, o principal negócio de um plano de saúde é a venda do benefício dentro do modelo de empresa-empresa. Plano de saúde é um mercado que está articulado em torno desse eixo, ou seja, empresas “planos de saúde” e empresas “empregadoras”.
Então, dentro desse modelo, os planos, necessariamente, oferecem três tipos de planos: primeira, segunda e terceira linha.
CM – E como funciona o plano de primeira linha?
L.B – O plano de primeira linha é o Cadillac, como ficou conhecido nos EUA. É um plano VIP, que, em geral, pessoas como eu e você não possuem. Uma das características desse plano é que ele permite alguma escolha.
Por exemplo, o plano VIP é destinado para um executivo de uma empresa como a Oracle Oracle ou para os magistrados do Brasil. Esse plano permite acesso ao (Albert) Einstein, Sírio Libanês, a bandeira Star da rede D’Or e ainda te reembolsa por tudo isso.
As pessoas (com esses planos) vão em médicos que não aceitam planos. A pessoa paga o médico que não aceita plano e obtém reembolso. É um plano que tem característica de seguro e destinado para um extrato pequeno da população, o que a gente estima em menos de 5% do total de pessoas que tem plano de saúde no Brasil.
CM – E quanto ao plano de segunda linha?
L.B – Em geral, as pessoas acham que um plano de segunda linha é de primeira, mas não isso. É o plano oferecido pela Petrobrás ou do Banco do Brasil. É um plano razoável, mas que não permite escolha. Ele não tem hospitais de luxo e não te reembolsa ou tem valor de reembolso muito baixo. Então, ele não permite acesso aos melhores médicos do Brasil, que são melhores por não terem vínculos com planos. O melhor médico é o médico que não tem plano.
CM – Por fim, temos o plano de terceira linha…
L.B – Hoje, mais 60% do total dos planos está nessa faixa. Nesse caso, a escolha é ainda menor.
Se você tem um plano de terceira linha, você vai até a emergência e, em geral, você tem muita dificuldade para se internar. É isso o que a gente vê o tempo todo. Por exemplo, há diferença sobre qual vai ser a lente de catarata que o plano paga, qual será o medicamento de câncer que o plano paga ou qual será o antibiótico que o plano vai pagar quando uma pessoa internada no CTI.
CM – Em uma recente entrevista ao The Intercept, a senhora afirmou que ter um plano de segunda e terceira linha aproxima uma pessoa dos serviços do SUS em algum momento. Poderia explicar melhor essa afirmação?
L.B – Isso acontece quando você está na emergência e demora muito a internação. Pode acontecer também quando, no momento do parto, quando a pessoa já não pode esperar, você depende de uma autorização do plano. E ela demora. E demora tanto que você acaba indo para outro lugar. E que outro lugar é esse? É o SUS. Ou o plano nega a cobertura e diz que não vai cobrir. Esses dois exemplos acontecem bastante.
CM –Esse desenho na prestação de serviço de saúde não seria prejudicial para detentores de planos mais baratos?
L.B – É totalmente prejudicial. Você é classificado como cidadão de primeira, segunda e terceira linha, mas, na realidade, a sua doença não é de primeira, segunda ou terceira. É uma doença que pode ser muito grave e que deveria ser atendida no melhor lugar, o que não acontece. Hoje, não existe uma oferta adequada a demanda. Você tem oferta adequada a estratificação socioeconômica da sociedade, o que é um absurdo. As pessoas precisam entender que a gente não está falando em bens de luxo, mas de saúde.
Hoje, a gente usa o melhor do melhor para atender a população mais rica. Porém, os mais ricos, em geral, são mais saudáveis. A gente usa o pior para atender a população menos rica, que, em geral, é a menos saudável. Estamos fazendo uma inversão necessidades e recursos disponíveis.
CM – Houve um aumento na precariedade dos serviços prestados pelos planos mais baratos nos últimos anos?
L.B – Não acho que aumentou. Ele foi estratificado desse jeito. No entanto, notamos que no plano no vip, que é o melhor, o serviço está melhorando. Ele vem se sofisticando porque o luxo vem se sofisticando.
CM – Nesse cenário, o beneficiário realmente não tem poder de escolha junto às empresas?
L.B – Quem escolhe é a empresa. Nós já tentamos forçar (o poder público em debates) as grandes empresas a oferecerem mais de um plano para que o trabalhador tivesse opções, assim como acontece nos EUA. Nos EUA, as empresas empregadoras, as grandes, de maior porte, oferecem mais de um plano para os seus trabalhadores.
CM – Recentemente, vimos a tentativa da Amil em vender a carteira de individuais composta por quase 300 mil pessoas. Afinal, a oferta de plano indivíduo é realmente uma dor de cabeça para as empresas?
L.B – É uma dor de cabeça, evidentemente. Quem procura o plano individual é alguém que vai usar (imediatamente o serviço). Esse plano individual é a antítese da coisa atuarial (cálculo que mede riscos e expectativas), pois atuarialmente você teria que ter distribuição de risco e uma quantidade boa de pessoas, entre jovens, velhos e adultos.
O plano individual é o contrário disso. As pessoas fazem individualmente um plano e dizem: eu faço esse plano porque estou doente ou eu vou ficar doente. Ou ela seria hipocondríaca, o que levaria ela a usar muito o plano individual.
Então, o plano individual é realmente um problema, mas poderia deixar de ser. Existem técnicas atuariais para que essa carteira individual seja incluída em um pool de riscos. Então, as empresas deveriam ser obrigadas a vender planos individuais e o Brasil deveria propiciar tecnologias e métodos para essa diluição de riscos.
CM – E qual seria a sua avaliação sobre o objetivo do negócio da Amil. Quer dizer, vimos dois sócios da área da saúde e um especialista em massa falida…
L. B – Existe uma coisa anterior a tudo isso, que é a entrada Cigna (grupo de saúde norte-americano). A Cigna veio e comprou a Golden Cross nos anos 1990, quando o Brasil parecia ser uma boa oportunidade. O Brasil estava crescendo, tinha uma estabilidade, estava se democratizando e os investidores olham para os quintais. O Brasil é um grande quintal.
Então, a Cigna comprou a Golden Cross, mas se deparou com uma coisa que chamamos de “fantasmas no armário”, ou seja, a Golden Cross devia só para a Receita Federal um valor absurdo e essa dívida não foi declarada na compra (em 1997, a dívida seria R$ 317 milhões). E que a Cigna fez? Ela revendeu a Golden Cross para a própria Golden Cross e foi embora do Brasil.
A história da United Health é parecida. Ela vem para o Brasil em um momento em que o País está bombando economicamente. Tínhamos 45 milhões de pessoas saindo da miséria e a classe média melhorou… só que não.
A United veio e comprou a Amil, mas a empresa também tinha esqueletos no armário. Houve prejuízos e a United Health, que é a maior seguradora de saúde do mundo, agora quer ir embora. Para eles, entrar e sair do Brasil não tem muita importância. O negócio no Brasil não tem tanta importância.
CM – E quanto aos planos coletivos? Eles representam a mesma dor de cabeça? Esse serviço dá lucro?
L.B – A questão não é lucro, mas os retornos financeiros. É um mercado totalmente “financeirizado”, que não tem dinheiro no colchão. Esse negócio envolve fundos financeiros internacionais, tem commodities, ações. É assim hoje.
CM – E como funciona essa relação dos planos com os fundos internacionais. Isso virou moda no setor?
L.B – É o capitalismo atual, que é movido por esses grandes fundos internacionais. Esses fundos alavancaram muito as empresas de saúde no Brasil.
Funciona assim: você investe em um laboratório. E o que esse laboratório vai fazer com o meu dinheiro? Vai comprar outros, vai crescer. Então, patrimonialmente, ela já cresceu. Esse investimento inclui hospitais, planos e outros ligados a saúde. Saúde é um bom investimento.
CM – Pelo jeito, a prestação de serviço na saúde é secundária…
L.B – É totalmente secundária. É totalmente não avaliada e totalmente deixada de lado.
CM – Uma crítica comum contra os planos é o seu elevado valor para o consumidor. O Dieese, por exemplo, cita o que seria o salário-mínimo ideal. Pegando a mesma ideia, há algum estudo ou estimativa sobre qual seria valor ideal de um plano, considerando o serviço que deveria ser prestado no Brasil?
L.B – O valor da saúde é o que se tem. Não existe um fair price. Por exemplo, hoje, o brasileiro custa R$ 1,6 mil per capita (no ano) para o SUS. É muito pouco. Na realidade, gasta-se também pouco com a saúde no setor privado, o que significa que a precariedade e o racionamento da atenção são grandes.
CM – E quanto aos reajustes anuais? Eles são justos?
L.B – É um reajuste chutado. É muito difícil ter um cálculo para o reajuste. Aliás, eu nem sei se isso deveria ser objeto de regulamentação (sobre os planos de saúde). Teríamos que pensar sobre isso.
Mas ele é extorsivo, sim, considerando os índices de inflação. Ele é absurdamente alto desde sempre.
Na Alemanha, por exemplo, o seguro privado não reajusta. Lá, existe um maior controle público. Aqui não. Sequer possuímos um controle do reajuste dos planos coletivos, o que dirá um controle público do reajuste.
A gente teria que ter um preço de entrada muito maior. Para isso acontecer, não podemos ter um preço de entrada de um plano no Brasil tão baixo. Aqui, você entra com preço baixo e daí vai reajustando absurdamente.
CM – Ainda sobre o caso alemão, como o setor público mantém o preço diante do argumento de incremento da inovação nos planos, algo que muita empresa alega?
L.B – Na verdade, tem muita gente que já acha que a inovação não é o principal pressionador de gastos da saúde. A própria literatura sobre o tema já é bem clara em relação a isso. Na verdade, a pressão é sobre a quantidade de doentes que nascem, vivem muito tempo e que exigem cuidados intensivos o tempo todo. Uma criança com Síndrome de Down, por exemplo. Essa população aumenta e exige cuidado intensivo o tempo todo.
CM – Na pandemia, vimos o surgimento de healthtechs que comercializam planos individuais com foco na prevenção. O que acha desse movimento?
L.B – Acho isso muito preocupante. A telemedicina ou tudo que é cuidado remoto na saúde é um serviço complementar. Ele não pode ser exclusivo. É uma enganação. Você faz um plano com valor mensal mais barato e o acesso é a telemedicina, inclusive de péssima qualidade. Ela é uma consulta sintomática. Ela não é uma consulta para investigar a causa do sintoma ou o que está por trás daquele sintoma. Depois da consulta, você nunca mais verá aquela pessoa. É o máximo do trabalho alienado, segundo a concepção de (Karl) Marx.
A telemedicina entrou na pandemia de uma maneira muito torta, muito desregulamentada. Nesse mercado, que é pujante, entendemos que vem aí um modelo para as empresas passarem a faturar mais.
CM – Mas essa medicina sem tato, sem muita atenção do médico, já não é uma rotina da consulta presencial?
L.B – Ela já é praticada mesmo na atividade presencial, claro. Mas essa é a grande desculpa. Se é ruim no presencial, vai ser ruim no remoto. Mas é diferente. O ruim no presencial ainda tem uma testemunha.
CM – Em outras entrevistas, você fez críticas aos incentivos fiscais concedidos ao setor. Eles são justos?
L.B – Os incentivos fiscais estão presentes em qualquer economia capitalista. Qualquer economia capitalista depende do estado. E depende por várias junções, inclusive fiscais.
Existem incentivos fiscais nas indústrias farmacêuticas, nos hospitais, na rede filantrópica e outros. Então é um bando de incentivo fiscal.
Veja: não sou contra o incentivo fiscal, mas existe muito incentivo fiscal que não resultam em retorno para o conjunto da sociedade. O incentivo fiscal não é o problema em si. O problema é a injustiça fiscal, que é você permitir que a empresa não pague, que o valor seja deduzido ou que a dívida seja anistiada. No fim, esse valor não retorna para o conjunto da sociedade.
CM – A senhora poderia dar uma contrapartida que não retorna a partir de incentivos?
L.B – Nada retorna. Por exemplo, você tem incentivo fiscal para medicamento que nem todo mundo pode comprar. Você teria que ter um incentivo fiscal para um medicamento que é ofertado gratuitamente no SUS. Nesse caso, ok. Você está usando a tributação para beneficiar todos que são tributados. Não se pode dar incentivo fiscal para medicamente que nem todo mundo tem acesso.
CM – E os incentivos concedidos aos planos de saúde? Eles retornam?
L.B – É a mesma ideia do medicamento. É concedido incentivo fiscal para um plano que nem todo mundo tem acesso. Em geral, plano não deveria ter.
CM – E qual seria o modelo ideal?
L.B – Não tem incentivo fiscal na Inglaterra, por exemplo. Lá é sistema público universal. Nada contra que exista um serviço privado, mas não pode ser privado com suporte público.
CM – Em outras entrevistas a senhora também criticou a venda de dívidas como ativo do setor. É comum isso?
L.B – O problema é você deixar eles não pagarem. Eles não pagam dívidas. Eles possuem refis (refinanciamento da dívida) especiais, anistia fiscal… eles não pagam. Os planos se comportam como se não fossem privados.
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Proposta quer obrigar empresas a justificarem os reajustes dos planos
