O Índice Geral de Reclamações (IGR) dos planos de saúde, que mede o número de queixas a cada 100 mil clientes, aumentou seis pontos entre 2022 e 2023, de 37 para 43,3. Quanto maior o número, mais reclamações os consumidores tiveram no período.
Os dados são referentes aos três primeiros meses do ano, calculados pelo escritório Silva Nunes Advogados a partir dados da Agência Nacional da Saúde Complementar (ANS). Em 2018, primeiro ano do levantamento, o valor do IGR era 15,5. A cada ano o índice foi subindo: 21,5 em 2019; 24,1 em 2020 e 30,2 em 2021.
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O aumento das reclamações em 2023 acontecem em meio a uma crise no setor, que tem terminado contratos de pacientes ainda em tratamento, e a lei 14.454/22, que reinstituiu o chamado rol exemplificativo. A nova norma obriga planos a cobrir procedimentos não listados pela ANS, desde que tenham comprovação científica e indicação médica.
Mesmo com a nova lei, o contexto de disputas entre clientes e seguradoras permanece intenso. Segundo um levantamento do escritório Silva Nunes Advogados, durante março e abril de 2023, o Tribunal de Justiça de SP (TJSP) tinha 310 decisões relacionadas ao rol dos planos de saúde. Enquanto 294 sentenças foram favoráveis aos usuários, apenas 16 favoreceram os planos de saúde.
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Em todas as decisões a favor dos usuários, os magistrados fizeram referência à lei 14.454/22, aprovada pelo Congresso Nacional em setembro de 2022, além do Código de Defesa do Consumidor (CDC). A maioria dos casos engloba disputas pelo fornecimento de canabidiol para o tratamento de doenças, terapias para autistas e fármacos oncológicos.
Já nas decisões favoráveis aos planos, o argumento mais comum dos juízes é sobre a comprovação científica das terapias requisitadas pelos consumidores. A Lei do Rol não define órgãos ou estudos de qualidade para servirem de referência.
Para advogada Mérces da Silva Nunes, especialista em direito médico, se não há definição de como comprovar a validade dos tratamentos e terapias, bastaria que fosse indicado nos pedidos as resoluções das agências de renome.
“A falta de indicação expressa no texto normativo de agências de renome internacional não deve inviabilizar a cobertura dos tratamentos prescritos pelos profissionais da saúde”, disse Mérces.
Segundo advogada, há quatro principais agências internacionais já reconhecidas pela ANS como a NICE, no Reino Unido, CADTH, no Canadá, PBA, na Austrália e SMC, na Escócia.
“Todas são referências nos processos de incorporação de tecnologias em saúde efetivados pela Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde)”, finaliza a advogada.
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