A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) divulgou em reunião realizada, na última terça-feira (10), que irá incluir o exame de detecção do coronavírus (Covid-19) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a cobertura mínima obrigatória para os beneficiários de planos de saúde.
Apesar do rol de procedimentos dos planos ser atualizado somente a cada dois anos, a ANS pode incluir novos procedimentos de forma extraordinária em casos de urgência como é a situação do Covid-19.
A última vez em que isso aconteceu de forma extraordinária foi em 2016, durante o surto do zika vírus no país. A expectativa é que, até o fim da semana que vem, a decisão da ANS seja publicada oficialmente no DOU (Diário Oficial da União) e passe a valer para todos os planos de saúde.
Mas, nesse período em que nada é oficialmente resolvido, como ficam os consumidores? Quais são os direitos deles em casos de suspeita ou confirmação da doença? Procedimentos e tratamentos podem ser cobrados? E o teste? É possível pedir reembolso?
Para tirar essas e outras dúvidas, a Consumidor Moderno conversou com Melissa Kanda, advogada e secretária da Comissão de Direito à Saúde da OAB/PR e com Rodrigo Araújo, sócio fundador da Araújo e Jonhsson Advogados Associados, escritório especializado em direito nas áreas Médica e de Saúde:
Você poderia dar um panorama de como estão sendo conduzidos os testes do Covid-19 hoje?
Melissa: Por enquanto os exames para diagnosticar o coronavírus têm sido realizados por laboratórios públicos, muito embora vários laboratórios particulares já tenham recursos para sua realização. Se a iniciativa de inclusão do exame no Rol da ANS for aprovada, a obrigatoriedade da cobertura pelos planos de saúde poderá agilizar o diagnóstico.
Na situação atual, os planos podem cobrar pelos testes de diagnóstico?
Melissa: Podem, pois os planos de saúde somente são obrigados a garantir exames que constam do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS.
E o tratamento? Essa questão já está coberta pelos planos?
Melissa: O tratamento sim, dependendo da segmentação contratada. Para os planos ambulatoriais, são garantidas as consultas médicas e os atendimentos de urgência e emergência que não ultrapassem um período de 12 horas.
Se o plano for hospitalar, o paciente tem direito também a todo o internamento que for necessário, com todos os serviços e insumos utilizados no hospital.
Quem tem plano de saúde e já pagou pelo exame que detecta o coronavírus poderá pedir reembolso?
Rodrigo: A jurisprudência predominante entende que a negativa de cobertura de um procedimento ou exame em razão dele não constar do rol da ANS é abusiva. O consumidor, inclusive, poderá recorrer ao Juizado de Pequenas Causas, sem ter que pagar taxas processuais e sem a necessidade de contratar advogado, pois trata-se de um valor inferior a 20 salários mínimos.
Aqueles que estão em período de carência no plano podem reivindicar a cobertura do exame que detecta o Covid-19?
Rodrigo: Sim, se for um caso de emergência. A carência para situações de emergência, que são aquelas que implicam em risco imediato de morte ou complicação de alguma função ou órgão, é de apenas 24 horas após a assinatura do contrato.
Durante o período de carência para internação, que é de 180 dias, as operadoras costumam limitar o atendimento de emergência apenas às primeiras 12 horas, com base em uma norma da ANS. Porém, essa limitação de cobertura também é considerada abusiva pelo Poder Judiciário.
Quais são os pontos que o consumidor precisa estar atento nessa questão de cobertura dos planos?
Melissa: É preciso aguardar a publicação da Resolução para verificar se serão impostos critérios para cobertura do exame, ou se a cobertura será garantida mediante pedido médico simples. O consumidor também precisa ser informado em quais laboratórios será disponibilizado o exame e se há necessidade de autorização prévia pela operadora.
Os consumidores que possuem planos de saúde com coparticipação precisam ficar atentos, pois provavelmente deverão pagar um percentual do valor do exame.
Assim que o teste para o coronavírus entrar no rol de procedimentos da ANS, o que o consumidor deve fazer se precisar realizar o exame e receber uma resposta negativa da seguradora?
Uma vez que o exame tenha sido incluído nesse rol, não haverá nenhum tipo de negativa. Mas se isso ocorrer, o consumidor precisa solicitar que a operadora de saúde informe por escrito o motivo da negativa. Se a razão da negativa for abusiva, o usuário poderá recorrer à Justiça.
No Poder Judiciário, o consumidor pode seguir dois caminhos: entrar com uma ação e requerer que o juiz defina uma liminar que obrigue a operadora de saúde a disponibilizar esse exame de forma imediata, ou pode optar por pagar o exame e depois entrar com uma ação para solicitar o ressarcimento das despesas.
Em nota à Consumidor Moderno, a ANS disse que está detalhando os aspectos técnicos da medida, como o tipo de exame que deverá fazer parte da cobertura obrigatória e as Diretrizes de Utilização (DUTs) que serão necessárias para adequação aos protocolos do Ministério da Saúde e prazos necessários para que a medida seja implementada.
A agência também esclareceu que a cobertura do tratamento aos pacientes diagnosticados com o Covid-19 já é assegurada aos beneficiários de planos de saúde, de acordo com a segmentação de seus planos (ambulatorial, hospitalar), como dito anteriormente pelos advogados.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa as maiores operadoras de planos e seguros de saúde, também declarou que as operadoras associadas estão preparadas para a incorporação ao rol de procedimentos, em caráter emergencial, dos testes específicos para o Covid-19 na rede hospitalar, seguindo o protocolo de manejo clínico estabelecido pelo Ministério da Saúde.
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