Plano de saúde deve oferecer Tratamento Fora do Domicílio

O Tratamento Fora do Domicílio, conhecido como TFD, é um direito garantido por lei aos pacientes que necessitam de atendimento médico especializado que não está disponível em sua região de residência. Em síntese, o TFD proporciona aos beneficiários a possibilidade de serem encaminhados para tratamento em outros locais, onde há recursos e especialistas adequados para atender às suas necessidades específicas. Seu propósito é assegurar qualidade e acesso aos cuidados de saúde.

O TFD é uma importante ferramenta de assistência à saúde, permitindo que pacientes recebam diagnóstico, tratamento e acompanhamento médico adequados, mesmo quando não há disponibilidade local. O paciente pode ser direcionado para hospitais, clínicas ou centros especializados em outras cidades, ou até mesmo estados, através do Tratamento Fora do Domicílio.

Mas, afinal, quem tem direito ao Tratamento Fora do Domicílio?

Tratamento Fora do Domicílio no SUS

O Sistema Único de Saúde (SUS) está presente em todas as cidades do Brasil. Ao todo são 5.570 municípios que oferecem acesso gratuito a consultas médicas, postos de vacinação e farmácias, por exemplo.

Contudo, quem precisa fazer um exame ou de uma internação, por exemplo, tem que se deslocar. E o recurso, para isso, é o Tratamento Fora do Domicílio, regulamentado pela Portaria nº 55/1999, do Ministério da Saúde. O TFD é oferecido conforme a disponibilidade do orçamento de cada município. Além de transporte, no Tratamento Fora do Domicílio o paciente tem direito a ajuda de custo, consultas e tratamentos agendados pelo SUS em outra região.

A solicitação do Tratamento Fora do Domicílio deve ser feita pelo paciente ou pelo responsável legal, mediante apresentação de documentos que comprovem a necessidade do deslocamento, tais como laudos médicos, relatórios e demais documentos que comprovem a existência de tratamento fora de domicílio. É necessário apresentar a comprovação de renda, uma vez que o benefício é oferecido preferencialmente a pessoas com menor poder aquisitivo.

Iniciativa privada – TFD

O Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (Cnes), que serve de base para operacionalizar os Sistemas de Informações em Saúde ao nível nacional, aponta que, de 5.570 municípios, 1.915 não oferece serviços particulares de saúde. Ou seja, 34% das cidades não dispõem de atendimento da iniciativa privada. Por consequência, em suma, 15,7 milhões de brasileiros dependem exclusivamente do SUS.

Entre os municípios que não contam com oferta de clínicas médicas privadas, o menor tem 839 habitantes e o maior, 70.692. Cerca de 92% deles, ou seja, 1.771 municípios têm menos de 20 mil habitantes. O estado que mais concentra municípios nessa situação é Minas Gerais, com 226, seguido por São Paulo, com 181; Piauí, com 154; Rio Grande do Sul, com 153; e Maranhão com 130. Apenas o Distrito Federal não entra na lista.

Sabendo disso, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu que os plano de saúde devem também oferecer o Tratamento Fora do Domicílio. Em suma, é obrigação das operadoras custear o transporte de ida e volta do beneficiário quando não houver atendimento na cidade onde o paciente reside.

A Justiça de São Paulo impôs a obrigação e a operadora tentou evitar, porém, o recurso especial foi negado.

No caso julgado, o beneficiário do plano precisou viajar para um município que sequer faz divisa com o município onde ele mora.

Lei dos Planos de Saúde

A decisão baseou-se na Lei dos Planos de Saúde e na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em seu artigo 4º, trata da hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado no município onde reside o beneficiário do plano de saúde.

Primeiro, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município. Se isso não for possível, o parágrafo 2º da norma diz que cabe à empresa garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento.

A relatora da matéria, a ministra Nancy Andrighi, analisou essas duas regras para encontrar a resposta para esse problema. Assim, consoante a magistrada, ambas as legislações exigem que a operadora garanta o atendimento mesmo em prestador não credenciado no município onde o beneficiário mora. Se isso não for possível, cabe à empresa garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado.

Custeio do transporte: obrigação

A operadora de saúde tem a obrigação de custear o transporte quando o beneficiário precisa se deslocar para outro município fora da área de abrangência do serviço de saúde contratado. Isso se dá devido à falta de prestadores de serviços na região. Essa foi a conclusão comunicada pela relatora na decisão.

Rogério Scarabel, sócio do escritório M3BS Advogados, comenta a regra do TFD, que traz a garantia de atendimento já normatizada pela ANS desde o ano de 2011. “A Resolução Normativa nº 259, que atualmente é a Resolução Normativa nº 566, de dezembro de 2022 é quem dita as regras. Ela dispõe sobre a garantia de atendimento aos beneficiários dos planos privados”, explica o e ex-presidente da ANS.

Os direitos do consumidor

“Essa Resolução fala sobre os prazos máximos para atendimento ao beneficiário. Ela coloca que a consulta básica, por exemplo, são sete dias úteis e com especialistas em até 14 dias úteis. Já as cirurgias têm eletivas em até 21 dias úteis. E ainda nessa mesma regra, no artigo 5º, trata da inexistência do prestador no município. Então, se o beneficiário necessita de um atendimento e esse não existe no município onde ele mora, ele vai para o município limítrofe. Não existindo tratamento na cidade limítrofe, é obrigação da operadora localizar o prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial”, informa Scarabel.

Então, se a pessoa procura o atendimento, e não encontra, ela deve buscar a Ouvidoria da operadora de saúde.

Com isso, se o plano de saúde não encontrar o tratamento dentro do prazo de garantia, é seu dever atendimento no município vizinho, dentro do estado, ou onde houver a devida possibilidade. “A operadora deve custear o pagamento do procedimento, bem como deve providenciar o transporte do local de origem até o destino e o retorno. E, se for necessário a participação de um acompanhante, o plano tem que pagar também”, comunica o advogado.