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CM Saúde: Ao excluir hospital da rede, plano deve informar previamente consumidor

CM Saúde: Ao excluir hospital da rede, plano deve informar previamente consumidor

Novas regras oferecem mais proteção ao consumidor na hora de trocar de plano de saúde quando houver exclusão de hospitais.

Os consumidores de planos de saúde lidando com a exclusão de serviços foi um dos fatos que marcou 2024. Essa exclusão resultou em um aumento significativo das queixas e reclamações junto aos órgãos reguladores, refletindo a insatisfação dos usuários com a cobertura oferecida. Além disso, muitos consumidores se viram obrigados a buscar atendimento em unidades não credenciadas, enfrentando custos adicionais e, muitas vezes, um atendimento inferior.

Os impactos das restrições na rede credenciada não se limitaram apenas ao acesso aos serviços. Pelo contrário, eles também provocaram uma reação em cadeia nos planos de saúde. Essas, por sua vez, começaram a rever suas políticas de contratos, buscando reduzir custos e, ao mesmo tempo, atender às exigências da regulamentação vigente.

Segurança na saúde

Neste sentido, começou a vigorar a Resolução Normativa 585/2023, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A reguladora publicou o instrumento em 2023, mas ele só começou a produzir efeitos em 31 de dezembro de 2024. Em suma, ele traz as novas normas para regular a alteração da rede hospitalar das operadoras de planos de saúde.

Na prática, as mudanças se aplicam tanto à remoção de um hospital da rede quanto à substituição de um hospital por outro. A ideia, segundo a ANS, é oferecer maior transparência e segurança para os beneficiários.

Por isso, desde 31 de dezembro de 2024, os consumidores informados que seu plano de saúde não oferece mais cobertura de um hospital podem mudar de operadora. A normativa vale tanto na cidade de residência do beneficiário ou onde ele contratou o plano. Nessa mudança, eles não precisarão cumprir carência nem o prazo mínimo de permanência, que antes variava de um a três anos. E mais: eles não precisarão mais escolher uma operadora na mesma faixa de preço do plano anterior.

A ANS aponta que as alterações proporcionarão maior transparência e proteção aos beneficiários. Todas as operadoras de planos de saúde, independentemente do tipo de contrato, devem adotar as novas regras.

Comunicação e saúde

Outros dois destaques da norma são: em primeiro lugar, a obrigação da comunicação individualizada sobre a retirada de um hospital da rede credenciada. A necessidade do plano de saúde manter ou elevar a qualificação do hospital a ser substituído está em segundo lugar. Em outras palavras, as operadoras deverão informar, de forma individual, sobre quaisquer exclusões ou substituições de hospitais e serviços de urgência e emergência contratados dentro do hospital na rede credenciada do município onde reside o beneficiário.

Essa comunicação individualizada – deve ocorrer com um prazo de antecedência de 30 dias antes do término da prestação do serviço. Tal transparência tem como objetivo empoderar os usuários e permitir que eles tomem decisões mais bem-informadas, seja pela manutenção do plano atual ou pela escolha de uma nova operadora.

“Essa é mais uma iniciativa da Agência que visa aumentar a transparência e a proteção dos beneficiários de planos de saúde. Com a implementação das novas normas para mudanças na rede hospitalar, estamos reforçando os direitos dos consumidores e reafirmando o compromisso da ANS com a qualidade e a segurança na saúde suplementar”, afirmou Alexandre Fioranelli, diretor de Normas e Habilitação dos Produtos da autarquia.

Efeito de exclusão de hospital

Desde 31 de dezembro de 2024, a ANS começou a avaliar o efeito da exclusão de um hospital sobre os beneficiários do plano. Assim, se a unidade responsável por até 80% das internações em sua área de atuação nos últimos 12 meses for removida, a ANS considera que ela é uma das mais utilizadas pelo plano. Portanto, a operadora não pode simplesmente excluir o hospital da rede, mas deverá proporcionar uma nova unidade.

Portanto, a operadora deve garantir que a nova unidade ofereça o mesmo nível de qualidade e capacidade de atendimento que a unidade excluída. Além disso, é fundamental informar adequadamente os beneficiários sobre quaisquer mudanças na rede de atendimento, incluindo detalhes sobre a nova unidade, seus serviços, localização e credenciamento.

Adaptação às novas regras

Stefano Ribeiro Ferri, especialista em Direito do Consumidor.

Caso a operadora não consiga fornecer uma alternativa que atenda às necessidades dos beneficiários de forma adequada, ela poderá enfrentar sanções. As autoridades podem impor multas e outras penalidades. A ANS também pode exigir que a unidade excluída seja mantida por um período determinado, até que se encontre uma solução satisfatória.

Stefano Ribeiro Ferri, especialista em Direito do Consumidor e assessor da 6ªTurma do Tribunal de Ética da OAB/SP, explica que, agora, a mudança garante maior segurança jurídica aos beneficiários, que não ficarão mais em situação de vulnerabilidade ao serem informados sobre a exclusão de hospitais apenas quando precisarem utilizá-los. “A substituição de prestadores deve ocorrer entre equivalentes, com comunicação individualizada aos beneficiários, beneficiando assim o consumidor”.

Avaliação de equivalência

A Resolução introduz ainda uma mudança na avaliação de equivalência para a substituição de hospitais, considerando agora o uso de serviços nos últimos 12 meses. Se o consumidor precisava utilizar um hospital que será excluído, os mesmos serviços devem estar disponíveis no novo prestador.

Caso o hospital a ser retirado represente até 80% das internações do plano, a exclusão parcial de serviços é proibida. Além disso, o hospital substituto deve estar localizado no mesmo município do hospital excluído. A menos que não haja prestador disponível, permitindo, nesse caso, a escolha de um hospital em um município próximo.

Portabilidade de carências

Luiz Orsatti Filho, diretor Executivo do Procon-SP.

Por fim, a Resolução amplia as regras de portabilidade de carências. E agora, os beneficiários podem trocar de plano sem necessidade de prazo de permanência ou compatibilidade de faixa de preço. Contudo, atenção: isso vale somente em casos de descredenciamento de entidades hospitalares na área de residência ou no município de contratação.

“Ao realizar alterações em suas redes de estabelecimentos conveniados, as operadoras de saúde desrespeitavam a informação prévia, que é um dos pilares do Código de Defesa do Consumidor“, explica Luiz Orsatti Filho, diretor Executivo do Procon-SP. Nesse ínterim, ele avalia que a normativa representa um avanço que vai ao encontro de uma obrigação para com os consumidores de planos de saúde.

Orsatti vê à portabilidade de carências também como uma mudança positiva. “As novas regras representam um ganho para o consumidor; no entanto, é crucial que as eventuais substituições de unidades hospitalares sejam vistas como uma elevação ou manutenção da qualidade das unidades excluídas”.

Cuidados na contratação de plano de saúde

Rogério Scarabel, sócio do M3BS Advogados.

O advogado Rogério Scarabel, sócio do M3BS Advogados, também confirma que a regulamentação trará mais transparência para o setor: “A nova normativa da ANS aumenta a transparência ao exigir das operadoras maior clareza e atualização constante das informações sobre a rede credenciada. Com efeito, as regras garantem que as empresas informem os consumidores previamente sobre alterações e que elas resultem em serviços equivalentes ou superiores. Ou seja, haverá mais segurança e confiança no setor de saúde suplementar”.

É essencial que os consumidores estejam bem informados sobre os tipos de planos disponíveis no mercado. Ou seja, os planos de saúde podem variar significativamente em termos de cobertura, preços e rede de atendimento. Antes de contratar, é importante que o consumidor avalie as opções de acordo com suas necessidades pessoais e familiares, levando em consideração fatores como a frequência de consultas médicas, exames e eventuais procedimentos cirúrgicos.

Outro aspecto a ser considerado é a carência, que pode variar de acordo com o tipo de plano e a assistência desejada. É imprescindível que o consumidor saiba quais serviços estão disponíveis imediatamente e quais exigirão um período de espera.

Veja abaixo, em uma tabela da ANS, as principais mudanças para o consumidor e para os planos de saúde que já estão em vigor:

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