No Brasil, menos de 48 milhões de pessoas possuem planos de assistência médica, o que representa quase 25% da população, segundo estimativa da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). No entanto, muitas pessoas desconhecem quais as regras definidas para reajustes, coberturas e atendimento. Diante dessa falta de informação ao consumidor, tenho observado um problema que é comum a grande maioria das pessoas que possuem um plano e saúde ou seguro saúde, seja ele empresarial ou coletivo por adesão: os abusivos reajustes aplicados nos aniversários dos contratos, ou seja, o mês em que o consumidor assinou o contrato.
Em linhas gerais, o reajuste anual tem por objetivo repor a inflação do período nos contratos de planos de saúde. Todavia, o valor aplicado tem sido geralmente maior do que a inflação ao consumidor medida pelo IPCA (Índice de Preços ao Consumidor Amplo), causando descontentamento dos consumidores e um verdadeiro colapso no sistema.
De forma lacônica, as operadoras e seguradoras no ramo saúde alegam que o aumento está relacionado a variação da taxa de sinistralidade, ou seja, o quanto uma pessoa utiliza os serviços a que tem direito no seu plano. Assim, quanto mais ela usa, mais prejudicada ela é. A lógica das operadoras é cobrar mais de quem usa o plano, sem que exista uma demonstração clara dos custos que originaram a cobrança. Tal postura é ilegal e tem sido derrubada pelos juízes.
Planilha de cálculo
Ocorre que as operadoras dificilmente fornecem, quando requisitado, planilhas de cálculos, relatórios ou qualquer outro meio idôneo, comprovando de forma inequívoca as suas alegações, ou outros documentos que possam indicar a veracidade de seus argumentos ou as razões justificantes das majorações. Tampouco há comprovação de que o reajuste questionado tenha sido submetido ao crivo da ANS e devidamente aprovado.
Tratando-se de plano de saúde coletivo, as operadoras devem obediência à lei 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor (CDC). Até por essa razão, nos casos de reajustamento de mensalidades com base no aumento da sinistralidade, deve-se comprovar a real necessidade do aumento.
Limite no reajuste
Nos tribunais, inúmeros julgados têm reconhecido que o reajuste aplicado no aniversário do contrato sem a devida comprovação documental é abusivo, o que ameaça o direito à saúde do autor e de sua família. Os nossos tribunais têm decidido proibir tais aumentos e, dessa forma, tem determinado que o reajuste corresponda ao índice aprovado pela ANS para os contratos individuais. Hoje, esse limite imposto pela agência é baseado em uma fórmula que contempla variação das despesas médicas apuradas nas demonstrações contábeis das operadoras (peso 80%) e no IPCA (peso 20%). Isso faz jus inclusive à devolução dos valores pagos em excesso pelo autor.
É abusivo o reajuste de plano de saúde pelo índice que melhor atende aos interesses do fornecedor, sem que se acorde ou se dê ao consumidor qualquer informação a respeito do critério adotado.
Abusivo
Ora, deve-se sempre buscar o equilíbrio contratual, e o ordenamento jurídico admite a aplicação de reajustes financeiros nas mensalidades dos planos de saúde coletivos, mas somente e desde que haja transparência e prova inequívoca da sua necessidade.
Predomina na justiça o entendimento jurisprudencial que, não obstante possam ser aplicados reajustes para manter a comutatividade do contrato, os índices adotados devem guardar correlação com a variação dos custos ou o aumento de sinistralidade, sob pena de caráter abusivo, devendo este ser averiguado caso a caso.”
Artigo escrito por Marcos Antônio Medeiros de Lima, advogado especializado em Direito à Saúde e sócio da Medeiros Advocacia Empresarial
