Franquia e coparticipação: as “novas” ofertas de planos de saúde

Os dois modelos de oferta de planos de saúde já existem na norma brasileira. A grande novidade é que elas serão regulamentadas pelo poder público

Por: - 6 meses atrás

Na semana passada, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi alvo de críticas após a divulgação da notícia de que estaria disposta a regulamentar o uso do modelo de franquia e coparticipação para a saúde suplementar no País.

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A coparticipação é modelo já conhecido no Brasil cuja ideia é o pagamento compartilhado da conta hospital entre o plano e o consumidor. Hoje, não há regras específicas para esse modelo, o que resulta na oferta distinta de percentuais a serem pagos pelo cliente. A ideia da ANS é estabelecer o teto do valor de até 40%. Seria assim: se a conta médica saiu por R$ 1 mil, logo o consumidor “racharia a conta” e  pagaria no máximo R$ 400.

Franquia

Já no modelo de franquia, a proposta da ANS é aplicar um modelo parecido com o seguro de automóveis. Nesse caso, o cliente teria um teto de gasto previsto no seu plano. Se esse valor “estourar” o orçamento previsto no contrato, o cliente teria um valor extra, mas que não poderá ser superior a 12 vezes o valor da mensalidade.

Por exemplo: se o cliente paga R$ 500 por mês por um plano, logo ele teria um valor extra de gasto de até R$ 6 mil. Se a conta do hospital for maior, o cliente tem a opção de contratar serviços extras ou paga o restante da conta.

O que diz a ANS

A ANS explicou que a franquia e coparticipação são mecanismos financeiros de regulação já existentes e amplamente usados pelo mercado de planos de saúde. Atualmente, cerca de 50% dos beneficiários possuem contrato com um desses mecanismos.

Em nota, a agência falou da regulamentação dos dois mecanismos e desmistificou a criação de “novas regras”. “Atualmente, as regras que gerem estes mecanismos, previstas na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) 8, de 3 de novembro de 1998, são genéricas e abertas, e não preveem claramente quais são as condições, os critérios e os limites para aplicação destes mecanismos. Por essa razão, a ANS está elaborando uma proposta de normativo (que ainda está em discussão) a fim de atualizar a regulação sobre o tema, estabelecendo limites e parâmetros para aplicação desses mecanismos.

A ANS também explicou os motivos da regulamentação. “Dessa forma, (a regulamentação) visa suprir lacunas existentes na legislação e garantir maior clareza, segurança jurídica e previsibilidade aos consumidores, bem como maior equilíbrio ao mercado, contribuindo, assim, para sua sustentabilidade, ao promover o uso racional dos serviços de saúde e combater os desperdícios de recursos”.

Limites

A ANS ainda esclareceu que a proposta prevê o estabelecimento de limites mensal e anual, a serem observados pelas operadoras na cobrança, visando proteger a exposição financeira do beneficiário; isenção da incidência de coparticipação e/ou franquia em diversos procedimentos; disponibilização de informações detalhadas no contrato com a operadora, bem como no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS), área com acesso restrito do beneficiário; entre outras regras.

A proposta, no entanto, pode mudar. A proposta de Resolução Normativa está sendo discutida pela Diretoria Colegiada da ANS e a expectativa é que possa entrar em vigor entre o final do ano de 2018 e o início do ano de 2019.